FIV et Protocoles : Comprendre le Décapétyl et les Différentes Approches
Lorsque l’on se lance dans une procréation médicalement assistée, on découvre souvent tout un monde, avec son vocabulaire, ses sigles, ses codes. Pas facile alors de s’y retrouver. On fait ici le point sur les différents types de protocoles de fécondation in vitro : lourd, court, antagoniste, agoniste, sur cycle naturel.
Avant la Première Fécondation In Vitro
Avant de commencer un traitement de fécondation in vitro (FIV), certaines étapes sont essentielles :
- Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande.
- Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est un passage quasiment obligé de la procréation médicalement assistée et de la fécondation in vitro. Car comme la rencontre des gamètes a lieu en laboratoire, elle nécessite qu’ovocytes et spermatozoïdes soient récoltés en amont. Stimuler les ovaires en vue d’obtenir plusieurs futurs ovules permet à la fois de contrôler de près le processus d’ovulation et d’augmenter les chances de succès de la PMA, via la collecte de plusieurs ovocytes matures en un seul cycle.
Elle peut consister en la prise de comprimés associés à une injection d’Ovitrelle (pour mimer le pic de LH, hormone clé de l’ovulation), ou à des injections de médicaments stimulant les ovaires, puis d’Ovitrelle. Avec in fine l’espoir de récolter 5 à 15 ovocytes lors de l’étape suivante : la ponction.
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
Stimulation des ovaires :
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier.
- Début de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation).
- Surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit par échographies + prises de sang.
- Ponction entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine.
Protocoles Utilisant le Décapétyl et Autres Médicaments
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
Protocole « Long Agoniste »
- Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
Protocole « Court Agoniste »
- Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
Protocole « Antagoniste »
- Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Antagoniste vs Agoniste : Que Signifient Ces Termes ?
Des molécules analogues à la gonadolibérine, ou GnRH, sont une famille de médicaments utilisée lors d’une assistance médicale à la procréation, pour prévenir le pic de LH, hormone lutéinisante qui conduit à l’ovulation. La GnRH est en effet une neurohormone dont la sécrétion régule le cycle menstruel, via la sécrétion de deux autres hormones clés de la fertilité féminine : LH et FSH. C’est en quelque sorte une réaction en chaîne comme suit : GnRH - > FSH et LH sécrétées par le cerveau et agissant sur les ovaires - > œstrogènes et progestérone sécrétés par les ovaires. On distingue deux types d’analogues à la GnRH : les antagonistes et les agonistes.
Le protocole antagoniste, dont le terme signifie « opposé », entre en compétition avec les récepteurs à la GnRH, ce qui inhibe la production de LH et FSH, bloquant ainsi le cycle menstruel naturel en vue de programmer et contrôler le processus d’ovulation.
À l’inverse, le protocole agoniste inclut l’usage de molécules agonistes à la GnRH, autrement dit des molécules qui produisent des effets identiques à la GnRH. Le but : avoir le plus possible de follicules matures. Des contrôles échographiques complètent le tout, pour contrôler la taille et le nombre de follicules, ainsi que des dosages hormonaux par prise de sang.
Le processus agoniste court comprend aussi le recours à une molécule agoniste de la GnRH. La différence avec son homologue long réside dans l’absence de ménopause artificielle en amont. Seuls des œstrogènes peuvent être prescrits en prétraitement, avant les règles, pour homogénéiser la taille des follicules. Comme son nom l’indique, il dure également bien moins longtemps : 14 jours environ, contre 25 à 30 jours pour le protocole agoniste long. Puis viennent les injections de FSH, pour stimuler la croissance des follicules ovariennes, le suivi échographique et biologique (prises de sang), l’injection d’Ovitrelle et la ponction.
Ce protocole est notamment utilisé en cas de réponse ovarienne insuffisante, ou chez des patientes à « mauvais pronostic » du fait d’une insuffisance ovarienne précoce (ménopause précoce).
Suivi du Traitement
Ces protocoles débutent dés le 1° ou le 2° jour du cycle après un contrôle échographique et biologique. Lorsque le suivi est effectué à l’IMR nous vous demandons de prendre rendez-vous au secrétariat pour une échographie et vous verrez à la suite un médecin de garde qui demandera éventuellement un bilan biologique effectué sur place. Mais ce suivi peut-être fait par votre médecin si vous le désirez en cas d’éloignement ou de vos habitudes.
Ponction Ovocytaire et Fécondation
Une fois les ovaires stimulés, une ponction des ovocytes matures a lieu, par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale, et sous contrôle échographique.
Parallèlement, dans le cadre d’un couple hétérosexuel sans recours au don de sperme, le sperme du futur papa est recueilli en laboratoire le jour de la ponction.
Les ovocytes matures obtenus sont mis en contact avec les spermatozoïdes du futur père, ou ceux issus d’un don de spermatozoïdes. Deux procédures sont alors possibles selon le spermogramme de l’homme et son éventuelle infertilité :
- la FIV avec ICSI, injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, lors de laquelle un biologiste va injecter des spermatozoïdes viables directement dans le cytoplasme (intérieur de la cellule) des ovocytes ponctionnés, en vue d’aboutir à des embryons ;
- la FIV sans ICSI, lors de laquelle ovocytes matures et spermatozoïdes sont mis en culture, et les éventuels embryons se formeront naturellement, sans intervention humaine.
Les embryons obtenus vont ensuite être recensés et passer plusieurs jours dans un incubateur pour y évoluer. Dans les deux cas, on parle de fécondation in vitro car la rencontre entre les gamètes a lieu en dehors du corps de la femme (par opposition à « in vivo »).
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Le transfert du ou des embryons obtenus a lieu ensuite, selon le calendrier établi par l’équipe médicale en concertation avec le couple ou la femme célibataire. Les embryons sont âgés de 2 à 6 jours. À noter que les embryons les plus âgés, et donc les plus différenciés (à j5 ou j6 on parle de blastocyste, structure cellulaire d’environ 200 cellules), sont a priori les plus à même d’aller se nicher dans la cavité utérine (nidation). Mais étant donné que tous les embryons n’atteignent pas toujours ce stade-là, un transfert embryonnaire précoce, avant ce stade de blastocyste, peut être préférable.
Les embryons sont alors déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un fin cathéter. S’il existe des embryons surnuméraires ( « en plus »), ils pourront être congelés en vue d’une nouvelle procédure. Il s’agira alors d’un TEC : transfert d’embryon(s) congelé(s).
À noter que les étapes décrites ici ont lieu avec les ovocytes de la future mère. En cas de recours au don d’ovocytes, la procédure n’est pas la même, puisqu’il n’y a pas de stimulation ovarienne. Il y aura en revanche une préparation de l’endomètre afin que celui-ci soit à même d’accueillir un embryon.
Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste.
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Cycle Naturel et ses Variantes
Plus rarement utilisé, le protocole de FIV sur cycle naturel consiste, comme son nom l’indique, à procéder à une FIV sans stimulation ovarienne, mais via un cycle menstruel naturel. Dans ce cas, il n’y a donc pas de stimulation ovarienne en amont, mais une surveillance étroite du cycle naturel, avec des prises de sang et échographies très fréquentes et régulières pour surveiller le développement folliculaire et ne pas risquer de manquer l’ovulation. Une fois qu’on a décelé un follicule dominant sur le point de libérer un ovocyte mature, la ponction ovocytaire est entreprise, afin ensuite de faire se rencontrer l’unique ovule et les spermatozoïdes in vitro, en laboratoire.
S’il est bien plus léger que les protocoles détaillés ci-dessus, le protocole sur cycle naturel a des chances de succès bien moindres puisque les ovaires ne sont pas stimulés, et que dans le meilleur des cas, un seul ovocyte sera ponctionné. Il est toutefois proposé, notamment pour les femmes ayant des contre-indications à la stimulation ovarienne, du fait par exemple d’antécédent de cancer hormonodépendant. L’usage de traitements hormonaux de stimulation ovarienne est donc à proscrire.
Il existe également une variante, le cycle de FIV naturel modifié, où, pour éviter une ovulation spontanée, l’injection d’un antagoniste de la GnRH est réalisée lorsque le follicule dominant a atteint environ 14 mm, couplée à l’injection de gonadotrophines (FSH) pour stimuler la maturation de cet unique follicule.
Enfin, une troisième variante consiste à faire maturer le follicule in vitro, prélevé lorsqu’il atteint environ 14 mm.