Coliques aiguës : diagnostic et prise en charge chez l'adulte
Colique aiguë chez l'adulte ⁚ causes, symptômes et traitement
La colique aiguë se caractérise par une douleur abdominale intense, soudaine et paroxystique. Son origine est diverse, nécessitant une évaluation médicale rapide pour identifier la cause et instaurer un traitement adapté. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires. Un délai de prise en charge est crucial pour éviter des complications potentiellement graves.
Définition et mécanismes
La colique aiguë chez l'adulte se définit comme une douleur abdominale intense, brutale et paroxystique, survenant par crises et s'interrompant par intervalles. Contrairement à une douleur continue, la douleur coliquique est caractérisée par des phases d'intensité maximale suivies de périodes de rémission relative, même si une douleur de fond peut persister. Ce type de douleur est souvent lié à une distension ou à une obstruction d'un organe creux abdominal, comme les voies urinaires, le système digestif ou les voies biliaires. Le mécanisme physiopathologique implique une stimulation intense des récepteurs nociceptifs (de la douleur) présents dans la paroi musculaire de ces organes. Cette stimulation est due à une augmentation de la pression intra-luminal, un spasme musculaire intense ou une inflammation locale. La distension provoque une ischémie (manque d'oxygène) de la paroi musculaire, aggravant la douleur. Le caractère paroxystique est lié à des ondes de contraction musculaire spasmodiques qui augmentent la pression et la douleur. La localisation de la douleur dépend de l'organe affecté et peut irradier vers d'autres zones du corps. L'intensité de la douleur est très variable d'un individu à l'autre, et son expression subjective peut être influencée par le seuil de tolérance à la douleur de chaque personne. Il est important de noter que la colique aiguë est un symptôme, et non une maladie en soi, signalant une pathologie sous-jacente nécessitant un diagnostic précis et une prise en charge appropriée. Le diagnostic différentiel est large, et l'anamnèse, l'examen physique et les examens complémentaires sont essentiels pour identifier la cause de la douleur.
Causes fréquentes de la colique aiguë
Les causes de la colique aiguë sont multiples et variées, nécessitant une approche diagnostique rigoureuse pour identifier la source du problème. Il est crucial de noter que l'origine de la douleur peut être d'ordre gastro-intestinal, urologique ou gynécologique, voire plus rarement liée à d'autres pathologies abdominales. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve les lithiases (calculs) urinaires ou biliaires. Les calculs rénaux, par exemple, peuvent obstruer les voies urinaires, provoquant une distension du rein et une douleur intense irradiant vers le flanc et l'aine. De même, les calculs biliaires peuvent obstruer les voies biliaires, entraînant une colique hépatique caractérisée par une douleur intense dans l'hypochondre droit, souvent accompagnée de nausées et de vomissements. Des problèmes digestifs, tels que des occlusions intestinales partielles ou complètes, peuvent également être à l'origine d'une colique aiguë. Ces occlusions peuvent être dues à diverses causes, comme des adhérences post-chirurgicales, des hernies, des tumeurs ou des volvulus (torsion d'une anse intestinale). Chez la femme, des causes gynécologiques, comme une torsion d'un kyste ovarien ou une grossesse extra-utérine, peuvent se manifester par une colique aiguë pelvienne. Plus rarement, des pathologies vasculaires abdominales, des infections (appendicite, diverticulite), ou des problèmes aortiques peuvent être responsables de douleurs abdominales de type colique. Enfin, il ne faut pas négliger les causes moins fréquentes, telles que certaines maladies inflammatoires de l'intestin ou des pathologies abdominales plus complexes. L'anamnèse précise du patient, incluant la localisation, le type et l'intensité de la douleur, ainsi que les antécédents médicaux, est essentielle pour orienter le diagnostic.
Causes gastro-intestinales
Les causes gastro-intestinales de colique aiguë sont nombreuses et variées, allant de troubles bénins et passagers à des affections plus graves nécessitant une intervention urgente. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve les occlusions intestinales, qu'elles soient complètes ou partielles. Ces occlusions peuvent résulter de différentes pathologies, telles que des adhérences post-opératoires, des hernies inguinales ou crurales étranglées, des volvulus (torsion d'une anse intestinale), ou des invaginations intestinales. Les adhérences, souvent une conséquence de chirurgies abdominales antérieures, peuvent piéger des anses intestinales, entraînant une obstruction et une accumulation de gaz et de liquides en amont de l'obstruction, source de douleurs coliques intenses. Les hernies étranglées, quant à elles, surviennent lorsque le contenu d'une hernie est comprimé, compromettant l'irrigation sanguine et augmentant le risque de nécrose tissulaire. Les volvulus, caractérisés par une torsion d'une anse intestinale sur elle-même, perturbent le transit intestinal et provoquent une distension douloureuse. L'invagination intestinale, où une partie de l'intestin glisse dans une autre partie adjacente, est une cause plus rare mais potentiellement grave de colique aiguë, surtout chez les enfants, mais pouvant survenir chez l'adulte. D'autres affections inflammatoires de l'intestin, comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, peuvent présenter des épisodes de colique aiguë, liés à des exacerbations de l'inflammation et à des sténoses intestinales. Des épisodes de diarrhée intense ou de constipation sévère peuvent également être à l'origine de douleurs abdominales spasmodiques ressemblant à des coliques. Enfin, il convient de mentionner la diverticulite, une inflammation de diverticules (petites poches) présents sur la paroi du côlon, pouvant causer des coliques aiguës, souvent associées à des signes infectieux comme la fièvre et des modifications du transit intestinal. Le diagnostic précis nécessite un examen clinique attentif, des examens complémentaires (radiographies, scanners, etc.) et parfois une intervention chirurgicale.
Causes urologiques
Les causes urologiques de colique aiguë sont principalement liées à l'obstruction des voies urinaires par des calculs (lithiases) ou des anomalies anatomiques. La lithiase rénale, ou calcul rénal, est la cause urologique la plus fréquente de colique néphrétique. Ces calculs, de composition variable (calcium, acide urique, etc.), peuvent se former dans le rein et migrer le long des voies urinaires, obstruant les uretères et provoquant une douleur intense, caractéristique de la colique néphrétique. Cette douleur, souvent décrite comme une douleur vive, lancinante, se situe typiquement dans le flanc, irradiant vers l'aine, les organes génitaux externes et parfois même la cuisse. Son intensité peut varier considérablement, allant de crises paroxystiques à une douleur continue. L'obstruction urétérale par le calcul entraîne une distension du bassinet rénal et des uretères, stimulant les récepteurs de la douleur et provoquant le spasme musculaire responsable de la colique. En plus de la douleur, d'autres symptômes peuvent accompagner la colique néphrétique, tels que des nausées, des vomissements, des besoins fréquents d'uriner avec des mictions parfois douloureuses et sanglantes (hématurie). Des anomalies anatomiques des voies urinaires, comme les sténoses urétérales (rétrécissements), les malformations congénitales ou les tumeurs, peuvent également causer des obstructions et des coliques. L'hypertrophie bénigne de la prostate chez l'homme peut également contribuer à des troubles de la miction et, dans certains cas, à des douleurs abdominales de type colique, bien que ce soit moins fréquent comme cause principale de colique aiguë. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires, notamment une échographie rénale, une tomodensitométrie (TDM) ou une urographie intraveineuse (UIV), afin de visualiser les calculs et d'évaluer l'état des voies urinaires.
Causes gynécologiques
Chez la femme, plusieurs affections gynécologiques peuvent se manifester par une colique aiguë, souvent localisée dans le bas-ventre. La torsion d'un kyste ovarien est une cause fréquente de douleur pelvienne aiguë. Un kyste ovarien, bénin dans la plupart des cas, peut se tordre sur son pédicule vasculaire, interrompant son irrigation sanguine. Cela provoque une douleur soudaine, intense et souvent unilatérale, localisée dans le bas-ventre, pouvant irradier vers la région lombaire. La torsion est une urgence chirurgicale car elle peut entraîner la nécrose du kyste et de l'ovaire. Une grossesse extra-utérine (GEU) est une autre cause grave de colique aiguë chez la femme en âge de procréer. Dans ce cas, l'œuf fécondé s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans la trompe de Fallope. La croissance de l'œuf provoque une distension de la trompe, pouvant entraîner sa rupture et une hémorragie interne; La douleur est souvent intense, localisée dans le bas-ventre, accompagnée de saignements vaginaux anormaux et de signes d'hypotension. Une GEU est une urgence médicale et gynécologique nécessitant une intervention immédiate. L'endométriose, une affection caractérisée par la présence de tissu utérin en dehors de l'utérus, peut également causer des douleurs pelviennes chroniques ou aiguës, souvent associées à des règles abondantes et douloureuses. Les adhérences pelviennes, souvent une conséquence d'infections pelviennes ou de chirurgies abdominales, peuvent également être à l'origine de douleurs abdominales de type colique. Enfin, l'inflammation pelvienne, une infection des organes reproducteurs féminins, peut être responsable de douleurs pelviennes aiguës, souvent accompagnées de fièvre, de leucorrhée purulente et de troubles urinaires. Le diagnostic des causes gynécologiques de colique aiguë repose sur l'examen clinique, une échographie pelvienne et parfois d'autres examens complémentaires (dosage de la bêta-hCG pour une GEU);
Symptômes caractéristiques
La colique aiguë se manifeste principalement par une douleur abdominale intense, soudaine et paroxystique. Cette douleur est caractérisée par des crises intenses, entrecoupées de périodes de rémission relative, bien qu'une douleur de fond puisse persister entre les crises. L'intensité de la douleur est très variable d'une personne à l'autre et dépend de la cause sous-jacente. La localisation de la douleur est également un élément important pour orienter le diagnostic; Dans le cas d'une colique néphrétique (calculs rénaux), la douleur est souvent localisée dans le flanc, irradiant vers l'aine et les organes génitaux. Pour une colique biliaire (calculs biliaires), la douleur est généralement ressentie dans l'hypochondre droit, pouvant irradier vers l'épaule droite. Les douleurs liées à une occlusion intestinale sont souvent plus diffuses, localisées dans la partie centrale ou inférieure de l'abdomen. Les causes gynécologiques, comme la torsion d'un kyste ovarien ou une grossesse extra-utérine, se traduisent généralement par une douleur dans le bas-ventre, pouvant irradier vers le dos ou la région lombaire. En plus de la douleur abdominale, d'autres symptômes peuvent accompagner la colique aiguë, en fonction de la cause sous-jacente. Il peut s'agir de nausées et de vomissements, de fièvre, de modifications du transit intestinal (diarrhée, constipation), de sueurs froides, d'une accélération du rythme cardiaque (tachycardie) et d'une augmentation de la tension artérielle. La présence de sang dans les urines (hématurie) est un signe évocateur d'une lithiase rénale. Des saignements vaginaux anormaux peuvent accompagner une grossesse extra-utérine ou d'autres affections gynécologiques. L'association de plusieurs symptômes permet d'orienter le diagnostic, mais il est crucial de consulter un médecin rapidement afin d'identifier la cause et d'instaurer un traitement adapté.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la colique aiguë est large et complexe, car de nombreuses affections peuvent présenter une symptomatologie similaire. Il est crucial d'éliminer les causes potentiellement graves, comme une occlusion intestinale, une grossesse extra-utérine rompue, une appendicite aiguë perforée ou une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale. La distinction entre une colique néphrétique et une colique biliaire repose sur la localisation de la douleur, l'anamnèse du patient et les examens complémentaires. La douleur de la colique néphrétique est généralement localisée dans le flanc, irradiant vers l'aine, tandis que la colique biliaire provoque une douleur dans l'hypochondre droit, pouvant irradier vers l'épaule droite. Il est important de différencier la douleur coliquique d'autres types de douleurs abdominales, comme les douleurs continues, inflammatoires ou liées à une péritonite. La présence de signes infectieux (fièvre, frissons, leucocytose) oriente vers une infection abdominale, comme une appendicite ou une diverticulite. Les douleurs abdominales chroniques doivent être distinguées des douleurs aiguës, car elles suggèrent des pathologies différentes. L'anamnèse est essentielle pour le diagnostic différentiel. Les antécédents médicaux du patient, notamment les antécédents de calculs rénaux ou biliaires, de chirurgie abdominale, de maladies inflammatoires de l'intestin ou d'affections gynécologiques, fournissent des informations précieuses. L'examen clinique, incluant l'auscultation abdominale, la palpation et la recherche de signes de péritonite, complète l'anamnèse. Des examens complémentaires tels que l'échographie abdominale, la tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne, les analyses de sang (NFS, ionogramme, CRP) et les analyses d'urine sont souvent nécessaires pour préciser le diagnostic. Dans certains cas, une coloscopie ou une laparoscopie peut être indiquée pour explorer la cavité abdominale et confirmer le diagnostic.
Examens complémentaires
Le choix des examens complémentaires pour une colique aiguë dépend de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'hypothèse diagnostique initiale. L'objectif est d'identifier la cause de la douleur et d'évaluer la gravité de la situation. L'échographie abdominale est souvent le premier examen réalisé. Elle permet de visualiser les organes abdominaux, de détecter la présence de calculs biliaires ou rénaux, d'évaluer l'état des voies urinaires et de rechercher des anomalies gynécologiques comme des kystes ovariens ou une grossesse extra-utérine. Sa rapidité d'exécution et son caractère non invasif en font un examen de choix en première intention. La tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne est un examen plus précis qui permet une meilleure visualisation des organes abdominaux et pelviens. Elle est particulièrement utile pour détecter les calculs rénaux ou biliaires, les occlusions intestinales, les appendicites ou les abcès. La TDM est souvent privilégiée lorsque l'échographie est non contributive ou en cas de suspicion de pathologie grave. Les analyses de sang, incluant la numération formule sanguine (NFS), la vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C réactive (CRP), permettent d'évaluer la présence d'une infection ou d'une inflammation. Une augmentation des globules blancs (leucocytose) et des marqueurs inflammatoires suggère une infection abdominale. Les analyses d'urine sont essentielles en cas de suspicion de lithiase rénale. Elles permettent de rechercher la présence de globules rouges (hématurie), de globules blancs (pyurie) et de cristaux, confirmant une atteinte des voies urinaires. Un dosage de la bêta-hCG est indiqué chez la femme en âge de procréer pour écarter une grossesse extra-utérine. D'autres examens peuvent être nécessaires en fonction du contexte clinique, comme une radiographie simple de l'abdomen (pour rechercher des calculs radio-opaques), une coloscopie (pour explorer le côlon), une laparoscopie (exploration chirurgicale de la cavité abdominale) ou une endoscopie digestive haute (pour explorer l'œsophage, l'estomac et le duodénum). Le choix des examens complémentaires doit être guidé par le clinicien, en fonction du contexte clinique et des résultats des premiers examens.
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique de la colique aiguë vise à soulager la douleur et les autres symptômes associés jusqu'à ce que la cause sous-jacente soit identifiée et traitée. Le traitement repose principalement sur l'administration d'antalgiques, adaptés à l'intensité de la douleur. Pour les douleurs modérées à intenses, les antalgiques opiacés, comme la morphine ou la codéine, peuvent être utilisés, avec précautions, en raison de leurs effets secondaires possibles (somnolence, nausées, constipation). Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l'ibuprofène ou le diclofénac, peuvent également être prescrits pour soulager la douleur et réduire l'inflammation. Cependant, leur utilisation doit être prudente chez les patients présentant des antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'insuffisance rénale. Dans certains cas, des antispasmodiques peuvent être administrés pour diminuer les spasmes musculaires et soulager la douleur. Ces médicaments agissent en relaxant la musculature lisse des organes abdominaux. Pour les nausées et les vomissements, des antiémétiques peuvent être prescrits. Le repos au lit est conseillé pour permettre une meilleure tolérance de la douleur et favoriser la récupération. Une hydratation adéquate est également essentielle, en particulier en cas de vomissements importants. L'administration de liquides par voie orale ou, dans certains cas, par voie intraveineuse, permet de maintenir l'équilibre hydroélectrolytique. En cas de constipation, des laxatifs peuvent être utilisés avec prudence, après évaluation de la cause sous-jacente. L'application de chaleur locale sur l'abdomen peut apporter un certain soulagement, en relaxant la musculature et en améliorant la circulation sanguine. Il est important de souligner que le traitement symptomatique ne se substitue pas au traitement étiologique (traitement de la cause sous-jacente). Il est crucial d'identifier la cause de la colique aiguë afin d'instaurer un traitement adapté et d'éviter les complications potentielles. Le traitement symptomatique doit être considéré comme une mesure palliative en attendant le diagnostic et le traitement définitif.
Traitement étiologique
Le traitement étiologique de la colique aiguë vise à traiter la cause sous-jacente de la douleur, et non seulement les symptômes. Ce traitement est spécifique à chaque pathologie et dépend du diagnostic établi. En cas de lithiase rénale, le traitement dépend de la taille du calcul, de sa localisation et des symptômes. Pour les petits calculs, un traitement conservateur avec une hydratation abondante, des antalgiques et parfois des alpha-bloquants pour relaxer les muscles urétéraux peut être suffisant. L'expulsion spontanée du calcul est souvent possible. Pour les calculs plus volumineux ou ceux qui ne s'éliminent pas spontanément, une intervention médicale peut être nécessaire, comme une lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEOC) qui fragmente le calcul, ou une intervention chirurgicale pour retirer le calcul. En cas de colique biliaire, le traitement dépend de la gravité de la situation et de la présence de complications. Pour les épisodes isolés, un traitement symptomatique avec des antalgiques et des antispasmodiques peut être suffisant. Cependant, les calculs biliaires peuvent récidiver, et une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) peut être envisagée pour prévenir de nouvelles crises. Dans le cas d'une occlusion intestinale, le traitement est chirurgical dans la plupart des cas, afin de libérer l'obstruction et de rétablir le transit intestinal. Pour les causes gynécologiques, comme une torsion d'un kyste ovarien, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour détorsionner le kyste et, si nécessaire, l'exciser. Une grossesse extra-utérine nécessite une intervention rapide pour éviter une rupture tubaire et une hémorragie interne. Le traitement peut consister en une médication visant à interrompre la grossesse ou en une intervention chirurgicale pour enlever la grossesse ectopique. Pour les autres causes de colique aiguë, comme une appendicite ou une diverticulite, le traitement est également chirurgical dans la majorité des cas, afin de drainer l'abcès ou de réséquer la zone infectée. Le choix du traitement étiologique dépend donc de la cause identifiée, de sa gravité et de l'état général du patient. Une évaluation médicale approfondie est indispensable pour déterminer le meilleur traitement.