Encombrement stercoral : comprendre et traiter les coliques diffuses
Encombrement Stercoral et Coliques Diffuses ⁚ Diagnostic et Traitement
Cet article aborde l'encombrement stercoral et les coliques diffuses, soulignant l'importance d'un diagnostic précis et rapide. Une approche multidisciplinaire est souvent nécessaire, combinant l'examen clinique, des examens complémentaires et une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de l'efficacité du traitement instauré.
I. Définition et Épidémiologie
L'encombrement stercoral, également connu sous le nom d'impaction fécale, se définit comme une accumulation importante de matières fécales dures et sèches dans le rectum et le côlon sigmoïde, obstruant partiellement ou totalement le transit intestinal. Cette accumulation peut engendrer des symptômes variés, dont des coliques diffuses, une sensation de ballonnement abdominal intense, des nausées et des vomissements. L'épidémiologie de l'encombrement stercoral est marquée par une prédominance chez les personnes âgées, en raison de facteurs tels que la diminution du péristaltisme intestinal liée au vieillissement, une alimentation pauvre en fibres, une mobilité réduite, et la prise de certains médicaments, notamment les opiacés. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes. La déshydratation chronique, souvent associée à une prise insuffisante de liquides, aggrave le risque d’impaction fécale. Certaines pathologies, comme la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, et les troubles neurologiques affectant la motricité intestinale, augmentent également la probabilité de survenue d'un encombrement stercoral. De plus, des affections comme l’hypothyroïdie ou le diabète peuvent contribuer à cette complication. La fréquence de l'encombrement stercoral est difficile à quantifier précisément, car de nombreux cas restent asymptomatiques ou sont sous-diagnostiqués, notamment chez les patients dépendants. Cependant, il représente un problème de santé publique significatif, notamment en raison des complications potentiellement graves qui peuvent en découler, nécessitant une prise en charge médicale appropriée.
II. Physiopathologie de l'Encombrement Stercoral
La physiopathologie de l'encombrement stercoral est multifactorielle. Elle implique une combinaison de facteurs qui ralentissent ou interrompent le transit intestinal normal. Un ralentissement du péristaltisme, le mouvement musculaire propulsant les selles le long du tube digestif, joue un rôle crucial. Ce ralentissement peut être dû au vieillissement, à une déshydratation, à une alimentation pauvre en fibres, ou à la prise de certains médicaments, notamment les opiacés qui diminuent la motilité colique. La consistance des selles est également un facteur déterminant. Des selles dures et sèches, résultat d'une hydratation insuffisante et d'un manque de fibres dans l'alimentation, sont plus difficiles à évacuer, favorisant leur accumulation. La faiblesse musculaire de la paroi intestinale, pouvant résulter de maladies neurologiques ou de l'immobilisation prolongée, contribue également à la stagnation des selles. L'absence de réflexe de défécation, lié à des troubles neurologiques ou à une diminution de la sensibilité rectale, empêche l'évacuation normale des selles. Par ailleurs, des lésions anatomiques du rectum ou du côlon, des sténoses, ou des tumeurs peuvent obstruer mécaniquement le passage des selles, aggravant l'impaction fécale. Le rôle de la flore intestinale reste à approfondir, mais des modifications de la composition microbienne pourraient influencer le transit intestinal et contribuer à la formation de selles dures. En résumé, l'encombrement stercoral résulte d'une interaction complexe entre des facteurs liés à la motilité intestinale, à la consistance des selles, et à des facteurs anatomiques ou neurologiques.
III. Facteurs de Risque
De nombreux facteurs augmentent le risque d'encombrement stercoral. L'âge avancé est un facteur de risque majeur, lié à la diminution physiologique du péristaltisme intestinal et à une réduction de l'activité physique. Une alimentation pauvre en fibres et en liquides contribue à la formation de selles dures et sèches, difficilement évacuables. La déshydratation, quelle qu'en soit la cause, aggrave ce problème en durcissant les selles. La prise de certains médicaments, notamment les opiacés utilisés pour la gestion de la douleur, ralentit le transit intestinal et augmente le risque d'impaction fécale. Les anticholinergiques, souvent prescrits pour traiter les troubles urinaires ou respiratoires, peuvent également avoir cet effet secondaire. L'immobilisation prolongée, comme après une chirurgie ou lors d'une maladie invalidante, réduit l'activité physique et favorise la constipation. Certaines pathologies neurologiques, telles que la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, ou les lésions médullaires, affectent la motricité intestinale et augmentent le risque d'encombrement stercoral. Les troubles endocriniens, comme l'hypothyroïdie, peuvent également contribuer à la constipation chronique. Des affections digestives, comme les diverticules du côlon ou les sténoses coliques, peuvent entraver le passage des selles. Enfin, la prise de certains laxatifs de manière inappropriée ou abusive peut paradoxalement aggraver la constipation à long terme, conduisant à un encombrement stercoral. Une prise en charge préventive, axée sur une alimentation riche en fibres, une hydratation suffisante et une activité physique régulière, est essentielle pour réduire ce risque.
IV. Manifestations Cliniques ⁚ les Coliques Diffuses
Les manifestations cliniques de l'encombrement stercoral sont variables selon la sévérité de l'obstruction et l'état général du patient. Les coliques diffuses constituent un symptôme majeur, se traduisant par des douleurs abdominales intermittentes, de type crampes, localisées dans l'abdomen inférieur ou diffusant à tout l'abdomen. Ces douleurs sont souvent liées aux efforts de péristaltisme pour déplacer les masses fécales accumulées. La constipation est un symptôme constant, avec une absence prolongée d'évacuation des selles, pouvant durer plusieurs jours voire plusieurs semaines. La sensation de ballonnement abdominal est fréquente, due à la distension du côlon par les matières fécales accumulées. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, particulièrement en cas d'obstruction importante, réflétant une dilatation du tube digestif en amont de l'obstacle. Une distension abdominale importante peut être observée à l'examen clinique, avec une augmentation du périmètre abdominal. Dans certains cas, on peut palper des masses fécales dures dans le rectum ou le côlon sigmoïde. Des symptômes associés peuvent inclure une perte d'appétit, des douleurs rectales, une sensation de pression anale, et des troubles du transit intestinal. L'évolution clinique dépend de la sévérité de l'encombrement et de la présence de complications. Chez les patients âgés ou fragilisés, les symptômes peuvent être moins marqués, avec une absence de douleurs abdominales intenses, rendant le diagnostic plus difficile. Une surveillance attentive et une exploration clinique rigoureuse sont donc essentielles pour identifier un encombrement stercoral, même en l'absence de symptômes flagrants.
V. Diagnostic
Le diagnostic d'un encombrement stercoral repose principalement sur l'anamnèse et l'examen clinique. L'interrogatoire du patient doit porter sur les antécédents médicaux, les habitudes alimentaires, la prise de médicaments, et la présence de symptômes digestifs tels que la constipation, les douleurs abdominales, les nausées, et les vomissements. L'examen physique comprend l'inspection de l'abdomen à la recherche d'une distension ou d'une asymétrie, la palpation abdominale pour rechercher des masses fécales, et le toucher rectal pour évaluer la présence de matières fécales dures et impactees dans le rectum. L'examen clinique permet souvent de suspecter un encombrement stercoral, notamment en présence d'une constipation prolongée associée à des douleurs abdominales et un ballonnement. Cependant, l'examen clinique seul ne suffit pas toujours à établir le diagnostic avec certitude, notamment chez les patients âgés ou présentant des troubles de la conscience. L'absence de selles à la défécation et la présence d'une distension abdominale marquée constituent des signes importants. Il est crucial de différencier l'encombrement stercoral d'autres pathologies abdominales, telles qu'une occlusion intestinale, une appendicite, une diverticulite, ou une perforation digestive. Une histoire détaillée de la constipation, de sa durée et de son évolution, ainsi qu'une évaluation de la prise de médicaments et de l’état nutritionnel et hydrique du patient, sont essentiels pour orienter le diagnostic. Une anamnèse précise et un examen clinique rigoureux permettent de poser le diagnostic de suspicion et de guider les investigations complémentaires nécessaires pour confirmer le diagnostic et exclure d'autres pathologies.
VI. Examens Complémentaires
Dans certains cas, des examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic d'encombrement stercoral et écarter d'autres pathologies. Une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) peut mettre en évidence des niveaux hydro-aériques dans le côlon, suggestifs d'une occlusion intestinale, mais elle ne visualise pas toujours de manière fiable les masses fécales accumulées. Un examen plus précis est souvent nécessaire, comme un examen radiologique avec produit de contraste (transit du côlon), permettant de visualiser le trajet du produit de contraste et de mettre en évidence les zones d'obstruction. Cependant, cet examen est invasif et peut être mal toléré chez certains patients, en particulier les personnes âgées. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste est un examen plus performant, permettant une meilleure visualisation des masses fécales et une évaluation précise de l'état du côlon. Il permet également de détecter d'autres anomalies associées, comme des tumeurs ou des sténoses. L'échographie abdominale peut être utilisée comme examen complémentaire, notamment pour évaluer l'état des autres organes abdominaux et éliminer d'autres causes des symptômes. L'endoscopie digestive basse (coloscopie ou rectoscopie) permet une visualisation directe du rectum et du côlon sigmoïde, confirmant la présence de l'impaction fécale et permettant l'évacuation manuelle des matières fécales. Cependant, cet examen est invasif et n'est pas toujours nécessaire pour le diagnostic, surtout si le diagnostic est évident cliniquement. Le choix des examens complémentaires dépendra du contexte clinique, de l'âge et de l'état général du patient, ainsi que de la disponibilité des moyens diagnostiques.
VII. Traitement Médical
Le traitement médical de l'encombrement stercoral vise à ramollir et à évacuer les matières fécales accumulées. L'administration de laxatifs osmotiques, tels que le lactulose ou le macrogol, permet d'augmenter le volume des selles et de les ramollir, facilitant leur expulsion. Ces laxatifs sont généralement bien tolérés et peuvent être utilisés en ambulatoire. L'administration de lubrifiants, comme la paraffine liquide, facilite le passage des selles dans le rectum. En cas d'échec des laxatifs osmotiques et des lubrifiants, des lavements peuvent être nécessaires pour ramollir et évacuer les selles. Les lavements peuvent être effectués à l'aide d'une solution saline ou d'une solution de phosphate. Ils sont généralement administrés en milieu hospitalier pour surveiller l'évacuation des selles et prévenir les complications. Dans certains cas, l'administration de suppositoires de glycérine peut être envisagée pour stimuler la défécation. L'hydratation orale est essentielle pour ramollir les selles et faciliter leur expulsion. Il est important de conseiller au patient une consommation importante de liquides. En cas de déshydratation importante, une réhydratation intraveineuse peut être nécessaire. La surveillance de l'état clinique du patient, notamment des douleurs abdominales, de la distension abdominale, et de l'état hydrique, est primordiale pendant le traitement. En cas de complications, telles qu'une perforation digestive, une occlusion intestinale, ou une septicémie, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Le traitement médical doit être adapté à chaque patient en fonction de son état clinique, de ses antécédents médicaux, et de la tolérance aux différents traitements. L'éducation du patient sur l'importance d'une alimentation riche en fibres et d'une hydratation adéquate est un aspect essentiel de la prise en charge à long terme.
VIII. Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical de l'encombrement stercoral est rarement indiqué et est réservé aux cas où le traitement médical a échoué ou en présence de complications. Les indications chirurgicales principales sont la présence d'une occlusion intestinale complète, une perforation digestive, une ischémie colique, ou une suspicion de lésion organique sous-jacente, telle qu'une tumeur ou une sténose. En cas d'échec du traitement médical malgré des tentatives répétées de désimpaction par voie médicamenteuse ou par lavement, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour évacuer manuellement les matières fécales accumulées; Cette intervention, appelée désobstruction manuelle, est réalisée sous anesthésie générale et peut nécessiter une coloscopie ou une colostomie temporaire. La colostomie consiste à créer une ouverture artificielle dans la paroi abdominale pour dériver les selles, soulageant ainsi la pression sur le côlon obstrué. Cette intervention est généralement temporaire et la colostomie est refermée ultérieurement une fois l’état du patient stabilisé. En cas de lésion organique sous-jacente, telle qu'une tumeur ou une sténose, l'intervention chirurgicale vise à réséquer la lésion et à rétablir le transit intestinal. Le choix de la technique chirurgicale dépendra de la localisation et de la nature de l'obstruction, de l'état général du patient, et des complications éventuelles. Le risque d'intervention chirurgicale augmente avec l'âge et la présence de comorbidités. Une évaluation préopératoire rigoureuse est donc indispensable pour minimiser les risques et optimiser le pronostic postopératoire. La décision de recourir à une intervention chirurgicale doit être prise en concertation avec le patient et sa famille, en tenant compte des bénéfices et des risques potentiels.
IX. Complications et Pronostic
L'encombrement stercoral, s'il n'est pas traité correctement et rapidement, peut entraîner plusieurs complications. La plus fréquente est la perforation digestive, qui survient lorsque la pression intra-colique devient excessive, entraînant une rupture de la paroi intestinale. Ceci peut mener à une péritonite, une infection grave de la cavité péritonéale, mettant en jeu le pronostic vital. Une occlusion intestinale, complètement ou partielle, peut également survenir, aggravant l'obstruction et nécessitant une intervention chirurgicale urgente. La déshydratation, aggravée par les vomissements et la difficulté à s'alimenter, peut entraîner une défaillance multi-organique chez les patients fragilisés. Des troubles électrolytiques, particulièrement une hypokaliémie, peuvent survenir en raison des vomissements et de la déshydratation, augmentant le risque d'arythmie cardiaque. Une infection locale ou systémique, due à la stagnation des matières fécales, est possible. L'ischémie colique, une diminution de l'apport sanguin dans le côlon, peut également survenir, entraînant une nécrose tissulaire. Le pronostic de l'encombrement stercoral dépend de la rapidité du diagnostic et de l'efficacité du traitement. Chez les patients jeunes et en bonne santé, le pronostic est généralement bon avec un traitement médical approprié. Chez les personnes âgées ou présentant des comorbidités, le risque de complications est plus élevé, et le pronostic peut être plus réservé. Une prise en charge précoce et adaptée permet de réduire considérablement le risque de complications et d'améliorer le pronostic. Une surveillance attentive après le traitement est également importante pour prévenir les récidives et identifier rapidement toute complication.
X. Prévention et Surveillance
La prévention de l'encombrement stercoral repose sur plusieurs mesures visant à maintenir un transit intestinal régulier et à éviter la formation de selles dures et sèches. Une alimentation riche en fibres, incluant des fruits, des légumes, et des céréales complètes, est essentielle pour augmenter le volume des selles et faciliter leur transit. Une hydratation adéquate, avec une consommation quotidienne suffisante de liquides, contribue également à ramollir les selles et à prévenir la constipation. L'activité physique régulière, même modérée, stimule le péristaltisme intestinal et favorise l'évacuation des selles. Il est important de répondre aux besoins physiologiques de défécation dès que le besoin s'en fait sentir, et d'éviter de retenir ses selles. Chez les personnes âgées ou les patients à mobilité réduite, il est important de veiller à une bonne hydratation et à une alimentation adaptée. La prise régulière de laxatifs doit être évitée sauf sur prescription médicale, car elle peut paradoxalement aggraver la constipation à long terme. Une surveillance régulière du transit intestinal est recommandée, particulièrement chez les personnes âgées ou les patients présentant des facteurs de risque d'encombrement stercoral. En cas de constipation persistante ou de modification du transit intestinal, il est important de consulter un médecin pour identifier la cause et mettre en place un traitement adapté; Une éducation du patient sur les facteurs de risque, les mesures de prévention, et les signes d'alerte est essentielle pour prévenir les récidives et améliorer la qualité de vie. La surveillance post-traitement d'un encombrement stercoral est également importante pour prévenir les récidives et détecter précocement les complications.