Oubli placenta après accouchement : Complications et prise en charge médicale
L'oubli placentaire, ou rétention placentaire, est une complication obstétricale rare mais sérieuse survenant après l'accouchement. Il se caractérise par la non-expulsion complète du placenta et de ses membranes dans l'heure suivant la naissance du bébé. Son incidence varie selon les facteurs de risque, influençant la prise en charge post-partum.
II. Causes de l'oubli placentaire
Les causes de l'oubli placentaire sont multiples et souvent interdépendantes. Elles peuvent être classées en deux grandes catégories ⁚ les causes anatomiques et les causes liées à la gestion de l'accouchement. Une compréhension approfondie de ces facteurs est essentielle pour une prévention efficace et une prise en charge optimale. Certaines anomalies anatomiques de l'utérus peuvent entraver la séparation et l'expulsion du placenta. Par exemple, une adhérence anormale du placenta à la paroi utérine, comme dans le cas d'un placenta accreta, increta ou percreta, peut rendre son expulsion extrêmement difficile, voire impossible. Ces adhérences anormales sont souvent associées à des antécédents de césariennes, de curetages utérins ou d'autres interventions chirurgicales utérines. De plus, certaines anomalies placentaires, telles qu'un placenta succenturié (avec des lobes accessoires) ou un placenta bilobé, peuvent également augmenter le risque d'oubli. La présence de lésions utérines, cicatrices ou fibromes, peut également interférer avec la contraction normale de l'utérus, rendant l'expulsion du placenta plus complexe. La forme et la taille de l'utérus peuvent également jouer un rôle, une anomalie morphologique pouvant perturber le processus d'expulsion. Enfin, des facteurs génétiques pourraient également être impliqués, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour préciser leur rôle exact. Il est important de noter que l'interaction entre ces facteurs anatomiques peut aggraver le risque d'oubli placentaire.
II.A. Causes anatomiques
Plusieurs anomalies anatomiques peuvent prédisposer à un oubli placentaire. Les adhérences placentaires anormales constituent un facteur majeur. Leplacenta accreta, où le placenta adhère anormalement profondément à la paroi utérine, représente un risque significatif. Dans leplacenta increta, l'invasion myométriale est plus profonde, tandis que leplacenta percreta implique une pénétration complète de la paroi utérine, pouvant atteindre les organes adjacents. Ces situations sont souvent associées à des antécédents de césariennes, d'interventions utérines antérieures ou de lésions utérines préexistantes. La présence de synéchies (adhérences intra-utérines) peut également gêner l'expulsion du placenta. De plus, des anomalies placentaires elles-mêmes, comme un placenta succenturié (présence de lobes accessoires), un placenta bilobé, ou un placenta membranaceux, augmentent le risque d'adhérence incomplète et donc d'oubli. Des malformations utérines congénitales, telles qu'une malformation de Müller, peuvent également modifier l'anatomie utérine et favoriser la rétention placentaire. La taille et la forme de l'utérus peuvent également influencer le processus d'expulsion. Un utérus de petite taille ou une anomalie de sa morphologie peuvent empêcher une contraction efficace et une expulsion complète du placenta. Enfin, des fibromes utérins, en modifiant l'architecture utérine, peuvent contribuer à la rétention placentaire. Il est crucial de souligner l'interaction complexe entre ces différents facteurs anatomiques, qui peuvent se combiner pour augmenter considérablement le risque d'oubli placentaire.
II.B. Causes liées à la gestion de l'accouchement
La gestion de l'accouchement joue un rôle crucial dans la prévention de l'oubli placentaire. Une surveillance insuffisante du troisième stade du travail, période critique de l'expulsion du placenta, est un facteur de risque majeur. L'absence d'une surveillance attentive de la descente du placenta et de la quantité de saignement post-partum peut conduire à une détection tardive de la rétention. L'utilisation inappropriée d'ocytociques, médicaments stimulant les contractions utérines, peut également être impliquée. Un dosage excessif ou une administration prématurée peuvent entraîner une expulsion trop rapide du placenta, augmentant le risque de déchirures et de rétention de fragments. À l'inverse, un manque d'ocytociques peut engendrer une faiblesse des contractions utérines, entravant l'expulsion normale du placenta. La réalisation d'une épisiotomie ou d'une déchirure périnéale extensive peut, dans certains cas, perturber la physiologie du troisième stade du travail et favoriser la rétention. De même, la pratique d'une césarienne, bien que parfois nécessaire, augmente le risque d'oubli placentaire, notamment en raison d'une moindre stimulation physiologique de la contraction utérine. Des interventions manuelles mal réalisées pour l'expulsion du placenta, notamment en cas de traction excessive ou de manœuvres brutales, peuvent également entraîner des complications et une rétention partielle ou complète. Enfin, un manque de formation ou d'expérience du personnel médical peut contribuer à une mauvaise gestion du troisième stade du travail et augmenter ainsi le risque d'oubli placentaire. Une approche attentive et une gestion rigoureuse du troisième stade du travail sont donc primordiales pour prévenir cette complication.
III. Symptômes de l'oubli placentaire
Les symptômes de l'oubli placentaire sont variables et dépendent de la quantité de placenta retenu et de la présence ou non d'hémorragie. Dans certains cas, l'oubli peut être asymptomatique, notamment si une petite partie du placenta est retenue. Cependant, une hémorragie post-partum est un symptôme fréquent et souvent important. L'intensité de l'hémorragie peut varier, allant de saignements légers à une hémorragie massive mettant en danger la vie de la mère. Des douleurs abdominales sont également possibles, variant en intensité et localisation. Ces douleurs peuvent être liées à des contractions utérines inefficaces pour expulser le placenta restant ou à une distension utérine due à l'accumulation de sang. Une sensation de malaise général, de faiblesse ou de vertiges, peut accompagner l'hémorragie et refléter une hypovolémie (baisse du volume sanguin). Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) et une hypotension (baisse de la tension artérielle) peuvent également survenir, conséquences directes de la perte sanguine. Des signes infectieux peuvent apparaître ultérieurement, notamment de la fièvre, des douleurs abdominales intenses, une sensibilité au toucher abdominal et une augmentation de la leucocytose (augmentation du nombre de globules blancs dans le sang). Ces signes traduisent une infection utérine, potentiellement grave, liée à la rétention placentaire. La palpation abdominale peut révéler un utérus qui ne se contracte pas de manière adéquate, restant volumineux et mou. Il est crucial de consulter immédiatement un médecin en cas de suspicion d'oubli placentaire, même en l'absence de symptômes importants, car une intervention rapide est essentielle pour prévenir des complications.
III.A. Symptômes immédiats
Les symptômes immédiats de l'oubli placentaire, survenant généralement dans l'heure suivant l'accouchement, sont principalement liés à une hémorragie post-partum. Une hémorragie abondante, dépassant significativement les pertes sanguines physiologiques attendues après l'accouchement, est le signe le plus courant et le plus alarmant. L'intensité de l'hémorragie est variable, allant de saignements modérés à une hémorragie massive nécessitant une intervention immédiate. La perte de sang importante peut engendrer une hypovolémie, se traduisant par une hypotension artérielle (baisse de la tension), une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), des vertiges, une pâleur cutanée, une faiblesse et une sensation de malaise général. Des douleurs abdominales, souvent ressenties comme des crampes, peuvent également être présentes, liées aux contractions utérines inefficaces pour expulser le placenta retenu ou à la distension utérine due à l'accumulation de sang. La palpation abdominale peut révéler un utérus flasque, mal contracté et plus volumineux que prévu. L'absence de signes évidents de la délivrance du placenta (non expulsion du placenta et de ses membranes) constitue un signe direct de rétention. Dans certains cas, une légère douleur lombaire ou une sensation de pesanteur au niveau du bassin peuvent être ressenties. L'apparition rapide de ces symptômes nécessite une évaluation médicale immédiate afin de diagnostiquer et traiter l'oubli placentaire et prévenir des complications potentiellement graves pour la mère.
III.B. Symptômes tardifs
Si l'oubli placentaire n'est pas diagnostiqué et traité rapidement, des symptômes tardifs peuvent apparaître, souvent liés à une infection utérine (endomyométrite). La fièvre est un signe fréquent, témoignant d'une réponse inflammatoire de l'organisme à l'infection. Des douleurs abdominales basses, plus intenses et persistantes que les douleurs initialement ressenties, peuvent se développer. Ces douleurs peuvent être accompagnées d'une sensibilité accrue au toucher abdominal. Des pertes vaginales fétides (mauvaise odeur), purulentes (contenant du pus) ou abondantes, indiquent une infection en cours. Des frissons, une fatigue intense et une faiblesse générale peuvent également survenir, reflétant la sévérité de l'infection. Dans les cas plus graves, une septicémie (infection généralisée) peut se développer, se manifestant par une hypotension artérielle, une tachycardie marquée, une altération de l'état général et une détresse respiratoire. Des symptômes urinaires peuvent également apparaître, comme une dysurie (difficultés à uriner) ou une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), en cas d'extension de l'infection aux voies urinaires. Une anémie, liée à la perte de sang initiale et à l'infection, peut se manifester par une pâleur cutanée, une fatigue importante et une faiblesse. L'apparition de ces symptômes tardifs souligne l'importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces de l'oubli placentaire pour prévenir des complications potentiellement mortelles.
IV. Diagnostic de l'oubli placentaire
Le diagnostic de l'oubli placentaire repose sur une combinaison d'éléments cliniques et paracliniques. L'examen clinique est primordial et commence par une évaluation attentive de l'état hémodynamique de la patiente (tension artérielle, pouls, état général). Une palpation utérine est réalisée pour évaluer le tonus utérin (fermeté ou flaccidité) et la taille de l'utérus. Un utérus flasque et volumineux suggère une rétention placentaire. L'examen visuel des pertes vaginales permet d'évaluer la quantité de saignement et la présence éventuelle de fragments placentaires. Une inspection manuelle de la cavité utérine est parfois nécessaire pour rechercher des résidus placentaires. Cette exploration se fait sous anesthésie et en respectant des règles d'asepsie strictes pour prévenir les infections. Des examens paracliniques complémentaires sont souvent requis pour confirmer le diagnostic et évaluer l'étendue de la rétention. L'échographie pelvienne est un outil précieux pour visualiser le contenu utérin et identifier la présence de fragments placentaires. Elle permet également d'évaluer l'épaisseur de la paroi utérine et de détecter d'éventuelles lésions. La mesure du taux d'hémoglobine et d'hématocrite permet d'évaluer l'importance de la perte sanguine. Des dosages biologiques, incluant la numération formule sanguine (NFS) pour rechercher une infection, peuvent être réalisés. Dans certains cas, une exploration radiologique (radiographie ou scanner) peut être nécessaire pour visualiser le placenta et exclure d'autres complications. Un diagnostic précis et rapide est crucial pour initier le traitement approprié et prévenir des complications.
V. Traitement de l'oubli placentaire
Le traitement de l'oubli placentaire vise à éliminer les résidus placentaires et à contrôler l'hémorragie. La première étape consiste souvent à administrer des médicaments favorisant la contraction utérine, tels que l'ocytocine, afin de réduire le saignement et d'aider à l'expulsion des fragments placentaires. Si l'ocytocine s'avère insuffisante, d'autres médicaments utérotoniques peuvent être utilisés, comme les prostaglandines ou les dérivés de l'ergot de seigle. En cas d'hémorragie importante malgré ces traitements médicamenteux, une intervention manuelle est souvent nécessaire. Sous anesthésie, un médecin procède à un examen manuel de la cavité utérine pour enlever les résidus placentaires. Cette procédure doit être réalisée avec précaution pour éviter des lésions utérines. Si l'expulsion manuelle est impossible ou inefficace, ou en cas de suspicion de placenta accreta, increta ou percreta, une intervention chirurgicale est indiquée. L'embolisation de l'artère utérine peut être envisagée pour contrôler l'hémorragie avant une intervention chirurgicale plus invasive. Une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire dans certains cas, notamment en cas de placenta percreta ou d'hémorragie massive incontrôlable. Une surveillance étroite de la patiente après le traitement est essentielle pour détecter et gérer toute complication éventuelle, comme une infection ou une hémorragie persistante. Une transfusion sanguine peut être nécessaire en cas de perte sanguine importante. Le traitement antibiotique est généralement prescrit pour prévenir ou traiter une infection utérine. Le choix du traitement dépend de la quantité de placenta retenu, de l'importance de l'hémorragie et de l'état général de la patiente.
VI. Complications possibles
L'oubli placentaire, s'il n'est pas traité rapidement et efficacement, peut entraîner diverses complications, certaines mettant en jeu le pronostic vital de la mère; L'hémorragie post-partum est la complication la plus fréquente et la plus grave. Une perte sanguine importante peut conduire à un choc hypovolémique, caractérisé par une chute de la tension artérielle, une accélération du rythme cardiaque et une altération de l'état de conscience. L'anémie post-partum, due à la perte de sang, peut nécessiter une transfusion sanguine. L'infection utérine (endomyométrite) est une complication fréquente, pouvant évoluer vers une septicémie (infection généralisée) avec des conséquences potentiellement fatales. La fièvre, les douleurs abdominales intenses, les pertes vaginales purulentes et un état général altéré sont des signes d'infection. Des lésions utérines peuvent survenir lors des tentatives d'expulsion manuelle du placenta ou lors d'une intervention chirurgicale. Ces lésions peuvent entraîner des hémorragies, des infections ou des complications ultérieures. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), un trouble de la coagulation sanguine, est une complication rare mais potentiellement mortelle. Elle est caractérisée par une consommation excessive de facteurs de coagulation, conduisant à des saignements et à la formation de caillots sanguins. En cas de placenta accreta, increta ou percreta, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie, entraînant une infertilité ultérieure. La nécessité d'une transfusion sanguine importante peut être associée à des réactions transfusionnelles. Enfin, un traumatisme psychologique important peut affecter la patiente, en raison de la nature de la complication et des interventions médicales nécessaires.
VII. Prévention de l'oubli placentaire
La prévention de l'oubli placentaire repose sur une surveillance rigoureuse du troisième stade du travail et une gestion active de la délivrance du placenta. Une surveillance attentive de la descente du placenta et de la quantité de saignement est essentielle. L'administration d'ocytocique, comme l'ocytocine, après la naissance du bébé, favorise la contraction utérine et l'expulsion du placenta, réduisant ainsi le risque de rétention. Le dosage et le moment d'administration de l'ocytocique doivent être adaptés à chaque situation. L'utilisation d'une technique contrôlée de traction douce du cordon ombilical, combinée à une contre-pression abdominale, peut faciliter l'expulsion du placenta. Une formation adéquate du personnel médical, incluant une expertise en matière de gestion du troisième stade du travail, est cruciale pour minimiser les risques. L'identification précoce des facteurs de risque, tels que les antécédents de césariennes, d'interventions utérines ou d'anomalies placentaires, permet une surveillance plus attentive pendant la grossesse et l'accouchement. Une échographie obstétricale, notamment en fin de grossesse, peut aider à identifier des anomalies placentaires susceptibles d'augmenter le risque d'oubli. Une communication efficace entre les membres de l'équipe soignante est également essentielle pour garantir une gestion optimale du troisième stade du travail. La documentation rigoureuse de l'accouchement, incluant la description de la délivrance du placenta, permet une identification rapide et précise des cas d'oubli. Enfin, la promotion de la recherche et le développement de nouvelles stratégies de prévention contribueront à améliorer la prise en charge et à réduire l'incidence de cette complication obstétricale.