Asphyxie périnatale : causes, conséquences et prise en charge du manque d'oxygène à la naissance

L’asphyxie périnatale, soit le manque d’oxygène au moment de l’accouchement, concerne environ 1% des naissances, sans tendance à la diminution. Environ 700 enfants sont ainsi victimes, chaque année en France, d’une atteinte cérébrale due à ce manque d’oxygène (ou encéphalopathie anoxo-ischémique). Mais, un sur dix - soit 1 sur 1.000 naissances - subira des lésions cérébrales. Heureusement, dans la plupart des cas, le bébé parvient à protéger son cerveau, même si c’est parfois au détriment d’autres organes comme les reins.

Qu'est-ce que la souffrance fœtale ?

Pendant la grossesse ou lors de l’accouchement, le terme de souffrance fœtale peut être employé pour parler de votre bébé. Que recouvre-t-il réellement ? Doit-on en avoir peur ? Et quelles sont les solutions ? Voici ce qu’il faut savoir sur la souffrance fœtale.

Médicalement parlant, la souffrance fœtale ne signifie pas qu’un bébé a mal quelque part, mais désigne différentes situations, comme un défaut d’apport en oxygène ou en nutriments, qui sont nécessaires au bon développement et à la survie du fœtus. « Dans le jargon médical, une souffrance fœtale représente un bébé qui ne va pas ou ne va plus bien, c’est la diminution du bien-être fœtal », analyse la Dr Fanny Kubat, pédiatre en milieu hospitalier. Une souffrance qui peut être soit aiguë, en fin de grossesse et lors de l’accouchement, soit chronique au cours de la grossesse et qui intervient pour différentes raisons.

Elle apparaît alors dans des termes plus précis :

• On parle d’anoxie en cas de manque d’oxygène ;
• D’anomalie du rythme, quand le cœur du futur bébé bat trop vite ou trop lentement ;
• Ou encore de RCIU pour un retard de croissance intra-utérin.

La souffrance fœtale nécessite cependant que l’on agisse, parfois en urgence, pour le bien du futur bébé.

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Souffrance fœtale chronique

Une souffrance fœtale chronique survient parfois au cours de la grossesse. Elle se traduit par un ralentissement de la croissance du fœtus, pouvant aboutir à un retard de croissance intra-utérin. Celle-ci est due, généralement, à un défaut qualitatif des apports nutritionnels, dont les causes sont diverses :

• Maladie cardiovasculaire de la mère ;
• Hypertension artérielle de la mère ;
• Pré-éclampsie ;
• Lésions du placenta.

Un retard de croissance se dépiste à partir du quatrième mois de grossesse, par la mesure de la hauteur utérine et la mesure échographique de certains paramètres du fœtus.

Souffrance fœtale aiguë

La souffrance fœtale aiguë s’observe le plus souvent au moment de l’accouchement et se traduit généralement par un rythme cardiaque lent (bradycardie). « Il y a alors une décélération indiquant que le bébé ne supporte pas l’accouchement », explique la Dr Kubat.

Ses causes sont multiples. Une souffrance fœtale peut survenir lors de plusieurs événements :

• Une compression du cordon, qui provoque une moins bonne oxygénation de l’enfant, le sang circulant moins bien (notamment en cas de procidence du cordon) ;
• Un enroulement du cordon autour du cou ;
• Un décollement du placenta causant un hématome rétroplacentaire ;
• Des contractions utérines trop rapprochées ;
• Un travail qui n’avance pas, pour cause de contractions inefficaces.

Au monitoring, les bruits du cœur du fœtus ralentissent, notamment au moment des contractions utérines ou juste après. Le risque principal de la souffrance fœtale reste l’hypoxie, c’est-à-dire un manque d’oxygène sévère, qui peut causer des séquelles neurologiques. Dans de rares cas, aujourd’hui, en France, cette souffrance fœtale peut aboutir à un décès. Mais heureusement, le plus souvent, les méthodes de surveillance permettent de prendre les bonnes décisions pour extraire le bébé, si nécessaire.

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Diagnostic de la souffrance fœtale

Une souffrance fœtale se découvre lors de différents examens effectués au cours de la grossesse, juste avant ou pendant l’accouchement. Le bien-être fœtal s’évalue selon plusieurs critères.

Trois signes d’évaluation du bien-être fœtal

Le bien-être fœtal s'évalue selon trois critères principaux :

• Est-ce que bébé bouge bien ? Rappelons que si les mouvements du fœtus sont moins amples en fin de grossesse, il doit bouger jusqu’au jour de l’accouchement ;
• A-t-il suffisamment de liquide amniotique ? Si la poche des eaux se fissure prématurément, la perte du liquide amniotique au cours de la grossesse peut aboutir à une complication sérieuse pour le fœtus ;
• Est-ce que le monitoring, qui enregistre le rythme cardiaque de bébé, est correct ? Le monitoring est un capteur à ultrasons posé sur le bas-ventre de la maman, qui enregistre en continu le rythme des battements cardiaques du fœtus. Celui-ci est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (BPM).

Si l’un de ces critères pose question, la souffrance fœtale est envisagée.

La vascularisation aussi étudiée

Dans le cas d’une souffrance chronique, l’anomalie peut aussi être repérée lors d’un doppler utérin. « Une mauvaise vascularisation du placenta vers le bébé, que l’on peut voir au doppler, peut induire des conséquences au niveau ombilical ou cérébral. Voilà pourquoi on le mesure. Un mauvais flux témoigne d’une souffrance, et peut-être d’un accouchement que l’on doit provoquer », détaille la pédiatre.

Le fœtus sera également mesuré pour évaluer tout retard de croissance. Quoi qu’il en soit, les méthodes de surveillance sont aujourd’hui au point pour suivre l’évolution de son bien-être en temps réel et réagir rapidement.

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Le liquide méconial, conséquence d’une hypoxie

L’émission du méconium (les premières selles du bébé) dans le liquide amniotique est aussi un signe de souffrance fœtale et la conséquence d’une hypoxie. En effet, la vasoconstriction stimule les mouvements de l’intestin fœtal et le relâchement anal qui aboutit à l’émission du méconium. Dans ce cas précis, le liquide amniotique est teinté, au cours du travail, de couleur marron ou verdâtre… et signe d’une souffrance fœtale.

Ainsi, si vous perdez les eaux à la maison et que le liquide n’est pas clair, rendez-vous à la maternité en urgence.

Prise en charge de la souffrance fœtale

Si une souffrance fœtale chronique est soupçonnée pendant la grossesse, du repos, doublé d’une surveillance étroite, est imposé à la mère dans un premier temps. Quand la situation le nécessite et en fonction du terme, un déclenchement ou une césarienne peut être programmé. « Si le bébé n’est pas bien alimenté par la maman, il peut être temps de le sortir, si son poids et sa taille sont suffisants », annonce la pédiatre. Celui-ci ira ensuite en unité kangourou, en maternité ou en soins intensifs, selon le terme.

C’est également le cas lors d’une souffrance aiguë. Si les constantes reviennent à la normale, l’accouchement peut alors suivre son cours. Mais si différents signes (bradycardie, possible manque d’oxygène…) montrent que le bébé est en danger, il est alors nécessaire de provoquer la naissance.

En fonction de l’avancée du travail, le recours au forceps, aux ventouses ou bien à une césarienne d’urgence peut être envisagé pour évacuer le bébé rapidement et le prendre en charge par une ventilation, voire un massage cardiaque.

De ce fait, si la mère se trouve dans une maternité de niveau 1 (structures accueillant des futures mamans dont l’accouchement ne présente aucun risque et dont le terme de grossesse est au moins de 37 semaines d’aménorrhée), elle sera réorientée vers une maternité de niveau 2 ou 3 possédant un service de néonatalogie sur place, et même de réanimation pour les établissements de plus haut niveau.

Déclenchement du travail

Quand une souffrance fœtale chronique se fait ressentir, il est parfois nécessaire de procéder à un déclenchement pour que le futur bébé soit mis hors de danger, le plus rapidement possible.

Plusieurs méthodes pour déclencher le travail existent.

Le ballonnet

C’est un petit cathéter qui est introduit dans le vagin avec un ballonnet à son extrémité. Il est ensuite gonflé avec de l’eau stérile afin d’exercer une pression mécanique sur le col de l’utérus.

Le gel ou le tampon de prostaglandines

L’équipe soignante peut également proposer de déclencher le travail via un gel de maturation cervicale ou via l’insertion au fond du vagin d’un tampon imprégné de prostaglandines (PropessⓇ). Ces hormones vont avoir une action locale sur le col de l’utérus et provoquer des contractions.

L’ocytocine

Lorsque le col est favorable, c’est-à-dire raccourci, centré et souple, il est possible d’utiliser de l’ocytocine (Syntocinon®) en perfusion, un médicament provoquant des contractions particulièrement intenses en général.

Néanmoins, si les conditions exigent une “sortie rapide” du bébé, une césarienne d’urgence sera réalisée.

Causes de l'anoxie périnatale

Les situations à risque incluent souvent un accouchement difficile à terme, avec dans deux cas sur trois un événement sentinelle comme un décollement placentaire, une dystocie (blocage du bébé dans le bassin) ou un prolapsus du cordon ombilical (il sort avant le nouveau-né et se coince). D’autres causes peuvent inclure une rupture utérine, des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une insuffisance placentaire.

Parmi les principales causes, il faut citer des complications liées au cordon ombilical. On rencontre le prolapsus ombilical, lorsque le cordon sort du vagin avant l’enfant, ce qui peut conduire à une réduction de l’approvisionnement en oxygène. De même, des nœuds peuvent se former dans le cordon ou ce dernier peut s’enrouler autour du cou du fœtus. Dans tous les cas, la privation en oxygène conduit à un important stress fœtal. Parfois, ce stress entraîne l’expulsion du méconium durant l’accouchement. Cette matière fécale produite dans l’intestin du nourrisson peut entraîner une hypoxie ou la favoriser.

La pathologie peut aussi être liée à la prématurité, qui se caractérise par l’immaturité pulmonaire. En raison du manque d’approvisionnement en oxygène, les échanges gazeux pulmonaires sont perturbés. L’apport en oxygène diminue dans les organes. Le plus touché est généralement le cerveau, ce qui peut entraîner une encéphalopathie hypoxique-ischémique et une acidose tissulaire intracérébrale.

Conséquences de l'anoxie périnatale

Les cas les plus sévères sont facilement identifiables, car le bébé est comateux et présente un état de mort apparente nécessitant généralement une réanimation immédiate.

Le manque d'oxygène peut affecter tous les systèmes, mais le plus évident est l'atteinte neurologique. Dans ce cas, le nouveau-né est hypotonique et/ou a des difficultés à commencer à respirer correctement. En plus de l'atteinte neurologique, le manque d'oxygène peut également affecter le cœur (avec une altération de la contractilité), les reins (avec une insuffisance rénale aiguë), le foie (avec une élévation des enzymes hépatiques), l'intestin (avec une intolérance digestive ou même une entérocolite nécrosante dans les cas graves), etc.

Suite à une privation d'oxygène à la naissance, une lésion cérébrale peut se développer dans les heures voire les mois qui suivent et affecter différentes régions du cerveau. Le bébé est ainsi plus à risque de présenter des troubles neurologiques comme la paralysie cérébrale, l'épilepsie, la surdité ou la cécité.

Les séquelles d’une anoxie cérébrale néonatale peuvent être graves. La nécrose neuronale liée à l’anoxie cérébrale néonatale entraîne un retard du développement mental et des convulsions. Des troubles moteurs peuvent se produire, en raison des lésions cérébrales et de la nécrose de la substance grise corticale, au niveau du cortex moteur.

Prise en charge rapide et hypothermie

Une prise en charge rapide est essentielle, car la privation d’oxygène provoque une défaillance énergétique dans les cellules cérébrales, entraînant des lésions primaires et, potentiellement, une extension des dommages si l’intervention est tardive. En réanimant rapidement, il est possible de limiter les dégâts et de protéger les cellules cérébrales encore viables.

L'hypothermie consiste à refroidir le corps du bébé de manière contrôlée pendant 72 heures à des températures inférieures à celles habituelles. Si le cas le nécessite, la température du corps est ainsi baissée à 33,5 C° pendant quelques heures pour être ensuite de nouveau augmentée progressivement.

L'encéphalopathie néonatale et le transfert du bébé en réanimation néonatale pour sa prise en charge par une hypothermie thérapeutique sont des situations de survenue brutale (le plus souvent sur une grossesse sans aucun problème et à terme) et à fort potentiel traumatique pour les parents.

Diagnostic et suivi après anoxie périnatale

Pour déterminer la gravité de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, on utilise en particulier le score de Sarnat destiné à l’évaluation neurologique du nouveau-né. Le score de Thompson est également employé. L’équipe médicale évalue le niveau de conscience et d’activité, la posture, le tonus et les réflexes. Le pH sert à vérifier la présence d'acidose métabolique, conséquence du manque d'oxygène.

A la fin de cette phase, les médecins du service de néonatologie vous ont donné les résultats des différents examens neurologiques qui comprennent essentiellement un électroencéphalogramme (EEG) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale entre les 5ème et 10ème jour après la naissance afin de détecter d’éventuelles souffrances du cerveau.

Tous les mois pendant la 1ère année, votre bébé sera suivi par votre pédiatre en libéral ou médecin de Protection Maternelle Infantile (PMI), faisant parti du Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP). En parallèle, son pédiatre hospitalier référent en néonatologie, celui qui le connaît depuis la naissance vous recevra, à 3 mois, 6 mois, 1 an après la sortie de l’hôpital, puis tous les ans jusqu’aux 7-8 ans de votre enfant.

Entre 5 et 6 ans, une échelle psychométrique évaluant les capacités intellectuelles de votre enfant sera proposée ainsi que des épreuves complémentaires évaluant les domaines sensori-moteur et praxique, langagier, et mnésique.

Entre 7 et 8 ans, votre enfant aura développé un certain nombre de compétences scolaires et dans les apprentissages. En fonction des résultats à ces évaluations, le binôme pédiatre - neuropsychologue vous orientera vers des bilans complémentaires et des prises en charge si nécessaire (lien vers fiche quels aménagements rééducatifs et pédagogiques proposés) ainsi que vers des consultations spécialisées (neuro-pédiatrie, pédopsychiatrie, génétique).

Prévention de la souffrance fœtale

En dehors des comportements à risque évidents (comme la prise de toxiques ou d’alcool, par exemple) qui mettent le fœtus en danger, il n’existe pas réellement de prévention possible pour éviter une souffrance fœtale.

« Il faut surtout rappeler aux mères que ce n’est pas leur faute. On sait que les femmes souffrant d’hypertension, par exemple, font de plus petits bébés et que cette pathologie reste une source de retard de croissance, mais les mamans ne sont pas fautives. Cela arrive, nous surveillons et nous faisons tout pour sauver un bébé en souffrance.

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