Accouchement par voie basse : Contre-indications et considérations médicales

L’accouchement par voie basse, c’est-à-dire par les voies naturelles, est le mode d’accouchement le plus souvent recommandé par les équipes obstétricales, car il s’agit de la manière la plus naturelle d’accoucher et la plus physiologique. L’accouchement par voie basse est défini par la naissance du bébé par les voies naturelles (voie vaginale).

Déroulement de l'accouchement par voie basse

L’accouchement par voie basse se déroule en trois grandes étapes :

1. La dilatation : après la rupture de la poche des eaux (ou perte des eaux) et le pré-travail, c’est le moment des premières contractions douloureuses, qui ont pour effet dans un premier temps de raccourcir le col de l’utérus qui est habituellement long d’environ 3 cm, puis de l’ouvrir petit à petit (phase de latence) jusqu’à atteindre un diamètre de 10 cm (phase de transition).
2. La phase d’expulsion : c’est le moment de pousser sur les contractions, de façon à aider le futur bébé à traverser le vagin. Elle est d’une durée de 40 minutes maximum, puis le médecin ou le père coupera le cordon ombilical. Pour cela, la sage-femme installera un « clamp de Barr » (pince) au ras de l’ombilic (orifice de l’abdomen où s’attache le cordon ombilical).
3. La délivrance : après la naissance du bébé, les contractions utérines recommencent afin de réaliser l’expulsion du placenta, il faudra alors pousser une nouvelle fois pour l’évacuer.

Après ses premiers soins réalisés par la sage-femme ou le pédiatre, c’est enfin le moment de profiter de son enfant, faire du peau à peau et de lui donner à manger pour la toute première fois.

Selon Céline Levy, « le plus important est de bien se préparer en réalisant des cours de préparation à l’accouchement. Le jour J, il faut bien déambuler, faire bouger les os du bassin, se mobiliser et ne pas poser la péridurale trop tôt, car cela pourrait ralentir le travail ».

Généralement une femme primipare (qui a déjà accouché une fois), aura, par la suite des accouchements par voie basse plus faciles et plus rapides.

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Contre-indications et complications nécessitant une césarienne

La césarienne est un acte chirurgical réalisé dans un bloc opératoire durant lequel le praticien fait une incision de l’abdomen et de la paroi utérine de la mère (au niveau des poils pubiens) afin d’extraire le bébé.

Si le fœtus se présente bien (tête en bas ou siège) et que la morphologie de la future maman le permet, l’équipe obstétricale envisagera avant toute chose un accouchement par voie basse. Cela permettra une récupération moins difficile que si on réalise une césarienne, qui nécessitera une anesthésie plus forte et laissera une cicatrice.

Plusieurs cas de complications peuvent arriver et nécessiter une césarienne programmée ou d’urgence. Parmi celles-ci :

• La position du bébé : s’il se présente en siège ;
• Le bébé a le cordon autour du cou durant l’accouchement par voie basse ;
• Modification du rythme cardiaque du fœtus ;
• La maman n’a eu que des césariennes auparavant (utérus cicatriciel) ;
• Les insertions placentaires sont beaucoup trop basses, ou beaucoup trop proches du col, et l’accouchement par voie basse ferait courir des risques pour la future mère.

Même si la future mère a un projet de naissance, ce sera à l’équipe médicale de choisir entre l’accouchement par voie basse ou par césarienne en fonction de l’état de santé de la future maman et du futur bébé. « En cas d’utérus uni cicatriciel dû à une seule césarienne, on envisage l’accouchement par voie basse pour le suivant.

Étude rétrospective sur les accouchements avec efforts limités

Nous proposons d’évaluer les accouchements sans efforts ou avec efforts limités du fait d’une maladie maternelle préexistante à la grossesse.

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Méthodes

Une étude rétrospective a été menée sur 205 patientes de Caen et Paris.

Résultats

Les pathologies amenant à limiter l’effort constituaient 4 groupes : cardiaque (107), neurologique (72), respiratoire (18) ou autre (8). Les efforts étaient totalement contre-indiqués (68) ou limités (137). Il y a eu 17 césariennes avant travail (8,3%) dont 5 en urgence ; 47 césariennes en cours de travail (22,9%) ; 141 accouchements par voie vaginale. 27 naissances étaient prématurées (13,2%) : 12 cas de prématurité spontanée et 15 de prématurité induite. Les accouchements par voie basse étaient spontanés dans 69 cas, assistés par ventouse seule dans 31 cas, et assistés par forceps ou spatule dans 41 cas.

La durée moyenne des efforts expulsifs était de 7 minutes (maximum 28 min), celle de la phase active était de 12 minutes. Ces durées étaient significativement plus courtes dans le groupe EECI (respectivement 1,2 et 9,3 min) que dans le groupe EEL (respectivement 9,3 et 13,1 min), p<0.05. Le taux d’épisiotomie (22,7%) et de déchirure (50,4%) était en rapport avec le recours élevé aux extractions instrumentales. Douze patientes ont une hémorragie du post-partum (5.9%). En dehors des cas où la santé de la mère nécessitait une anesthésie générale, et des effets secondaires des médicaments maternels, la morbidité pédiatrique était sans particularité.

Tableau récapitulatif des données de l'étude

Rupture utérine et antécédents de césarienne

Le risque de rupture est augmenté de façon modérée en cas d'utérus bicicatriciel (autour de 0,9%). Aucune donnée ne permet pas d'évaluer le risque avec précision en cas d'utérus tricicatriciel et plus.

En France, la HAS indique que le déclenchement est possible. Le déclenchement au gel de prostaglandines (dinoprostone § 10 et misoprostol § 11). Le risque est augmenté de façon modérée en cas d'utérus bicicatriciel (autour de 0,9%). Aucune donnée ne permet d'évaluer le risque avec précision en cas d'utérus tricicatriciel et plus.

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Capucine Salmon. Accouchement avec contre-indication aux efforts de poussée. Médecine humaine et pathologie. 2020.

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