Infiltration Mammaire et Allaitement : Comprendre et Gérer les Complications

L'augmentation mammaire a atteint un niveau de rendu naturel impressionnant grâce aux progrès de la chirurgie esthétique. Cependant, des questions persistent concernant l'allaitement après une telle intervention. Bien que la grande majorité des implants mammaires soient en gel de silicone, il est essentiel de comprendre les différents types de matériaux utilisés et leurs implications.

Types d'Implants Mammaires

• Gel de Silicone : Le matériau le plus couramment utilisé pour les implants mammaires.
• Sérum Physiologique : En cas d'infiltration, le sérum est rapidement absorbé par les tissus.
• Hydrogel : Composé majoritairement d'eau gélifiée, il présente un risque élevé d'épanchement et de contamination des tissus environnants.
• Lipofilling : Technique utilisant la propre graisse de la patiente.

La chirurgie peut parfois avoir des effets négatifs sur la qualité de l’allaitement, surtout si certains critères ne sont pas pris en compte. Il est important de considérer l'emplacement de l'incision et la position de l'implant.

Incision et Allaitement

1. Incision sans le segment inférieur du pourtour de l’aréole : Dans ce cas, les incisions sont éloignées des glandes mammaires et des canaux conducteurs de lait, minimisant ainsi les risques.
2. Position Rétro Musculaire : Des études montrent que cette position est la moins nuisible à l’allaitement.

Mastites Inflammatoires Chroniques

La mastite est une inflammation du sein qui peut avoir plusieurs causes : inflammatoire, infectieuse ou maligne. La mastite infectieuse est rare en dehors de l’allaitement. Il est crucial d'exclure en premier lieu le diagnostic de mastite carcinomateuse.

Le sein étant un organe superficiel, une mastite se manifeste par des signes cliniques classiques : rougeur, chaleur et douleur. Bien que rare, l'inflammation du sein peut être secondaire à un cancer du sein, une infection ou une maladie inflammatoire. Le terme d'abcès récidivant est parfois utilisé, mais il s'agit généralement d'une inflammation sans infection initiale.

En dehors de la grossesse ou d'une intervention chirurgicale, les mastites sont rarement d'origine infectieuse. En cas de mastite survenant hors de ces contextes, il est impératif d'exclure une tumeur du sein (mastite carcinomateuse). Cette forme de cancer, bien que représentant 1 à 5 % des cancers mammaires, est très agressive et nécessite un traitement urgent.

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Dans le cadre des mastites inflammatoires chroniques, on distingue deux étiologies principales :

• Mastite Plasmocytaire : Caractéristique de la femme d’âge moyen, avec des abcès périmamelonnaires et un écoulement mamelonnaire possible. Quatre-vingt-dix pour cent des patientes atteintes fument. L’évolution est imprévisible, avec une rougeur, un œdème et parfois une petite tumeur superficielle douloureuse.
• Mastite Granulomateuse Idiopathique (MGI) : Pathologie rare touchant les jeunes femmes. La présentation clinique typique est un nodule inflammatoire périphérique mal limité, souvent confondu avec un cancer du sein inflammatoire. Ce nodule peut s’abcéder et/ou s’infecter.

Diagnostic et Examen Clinique

L’interrogatoire doit préciser l’histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux. L’examen clinique comprend une inspection et une palpation des glandes mammaires et des aires ganglionnaires, au repos puis en mouvement. Il est essentiel de préciser le contexte de la réaction inflammatoire et de noter les constatations cliniques dans le dossier médical, incluant un schéma pour suivre l’évolution.

Les mastites se manifestent cliniquement par la triade classique : chaleur, rougeur et douleur, souvent sans signes généraux associés. L’œdème est rare dans les mastites purement inflammatoires, et il n’y a généralement pas de peau d’orange, ce qui les distingue des mastites carcinomateuses. La palpation d’un empâtement ou d’une masse peut correspondre à des canaux dilatés pseudokystiques.

Examens Complémentaires

La mammographie est indispensable chez la femme adulte, bien qu’elle puisse être difficile à réaliser et interpréter en cas d’œdème marqué. L’échographie révèle des signes d’inflammation. Les prélèvements biopsiques sont nécessaires devant une image de distorsion, avec un choix de technique basé sur la traduction de l’image à l’échographie.

Traitement

Le traitement est uniquement médical, avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours jusqu’à cicatrisation. Une intervention chirurgicale est généralement contre-indiquée car elle augmente le risque de non-cicatrisation et de récidive. Un traitement antibiotique n'est indiqué qu'en cas de surinfection prouvée.

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Mamelons Ombiliqués (Invaginés)

Un mamelon ombiliqué est un mamelon rétracté vers l’intérieur au lieu de pointer vers l’extérieur. Il est composé de tissus musculaires et de multiples pores pour l’écoulement du lait.

Les mamelons invaginés peuvent être classés en différents stades :

• Stade I : Le mamelon peut être facilement tiré vers l’extérieur et conserve sa position.
• Stade II : Le mamelon peut ressortir sous pression constante, mais se rétracte dès que la pression est relâchée.
• Stade III : Le mamelon ne pointe jamais vers l’extérieur, rendant l’allaitement habituellement impossible.

Un mamelon profondément rétracté peut être difficile à nettoyer et engendrer des troubles hygiéniques bénins (démangeaisons, irritations, etc.).

Traitement Chirurgical des Mamelons Ombiliqués

Lorsqu'ils ne révèlent aucune pathologie sous-jacente, le traitement consiste en une procédure chirurgicale simple, réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Une petite incision est pratiquée sous le mamelon.

Les suites postopératoires sont généralement peu douloureuses, avec une possible diminution temporaire de la sensibilité au niveau du mamelon opéré. Un arrêt de travail de 1 à 3 jours peut être prescrit. La plupart des patientes sont très satisfaites des résultats.

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Il existe deux types d'interventions chirurgicales : celles qui préservent les canaux lactifères et celles qui ne les préservent pas. Si vous avez un projet de grossesse, la préservation des canaux lactifères devra être privilégiée.

Informations Complémentaires

• Invagination Acquise : L’invagination du mamelon peut se produire aussi bien chez les femmes que chez les hommes et affecte souvent les deux mamelons.
• Coût de l’Opération : La chirurgie corrective du mamelon est une intervention prise en charge par la sécurité sociale, avec un dépassement d'honoraires d'environ 1.500€ pour les 2 mamelons.
• Douleur Post-Opératoire : Les douleurs sont relativement minimes et le rétablissement est rapide, permettant une reprise d’activité normale 1 à 3 jours après l’opération.
• Cicatrices : Les cicatrices postopératoires (généralement à la base du mamelon) s’estompent avec le temps. L’application de vaseline accélère la cicatrisation.

Abcès du Sein Pendant l'Allaitement

L’abcès du sein est une complication rare suite à une mastite chez une mère allaitante. Le traitement traditionnel est le drainage chirurgical sous anesthésie générale, impliquant souvent la séparation mère-enfant et la suspension de l’allaitement. Cependant, des études ont montré que les abcès du sein peuvent être traités par ponction guidée par échographie sous anesthésie locale, même si plusieurs ponctions peuvent être nécessaires.

Ce traitement est moins invasif, moins coûteux, peut être effectué en ambulatoire et permet de poursuivre l’allaitement. La présence d’un abcès, suspectée cliniquement, est confirmée par échographie. Après confirmation, l’abcès est ponctionné par le radiologue, sous anesthésie locale, avec éventuel lavage de la cavité au sérum physiologique. Le liquide ponctionné est envoyé en bactériologie, ainsi qu’un prélèvement de lait obtenu par expression manuelle du sein touché.

Les femmes sont mises sous antibiothérapie et antalgiques, avec un suivi régulier et des ponctions supplémentaires si nécessaire. Une étude a révélé que sur 40 patientes, 34 ont été traitées par ponction, avec un succès pour 31 femmes. 88 % des femmes ont poursuivi l’allaitement, dont 48,5 % avec le sein touché.

L’échographie est essentielle pour confirmer le diagnostic et localiser les abcès. La ponction ne nécessite qu’une anesthésie locale, n’induit pas de cicatrice disgracieuse et est moins susceptible d’endommager la glande mammaire. Un drainage chirurgical est réservé aux abcès volumineux ou en cas d’échec des ponctions.

Le traitement antibiotique ne contre-indique pas l’allaitement, et la mère devrait être encouragée à le poursuivre avec les 2 seins, sauf si la bouche de l’enfant est très proche de la zone abcédée. Le sevrage brutal augmente la stase lactée et peut favoriser la persistance de l’abcès.

Cas Cliniques

Cas 1 : Mastite Bilatérale chez une Mère de Jumeaux

Une jeune mère de 26 ans, ayant accouché de jumeaux, consulte pour des douleurs bilatérales, une rougeur et une induration des seins. Elle avait été traitée par pristinamycine en raison d’un portage de streptocoque B. L’examen révèle des aréoles très rouges et des nodules chauds et sensibles. Une bactériologie et une échographie sont demandées.

Le traitement par céfaclor et acide fusidique est démarré. L’échographie révèle un abcès en voie de constitution à droite et un abcès en voie de collection à gauche. Après traitement, les enfants grossissent bien et l’examen retrouve une petite olive rétromamelonnaire à droite. Aux dernières nouvelles, les enfants vont bien et sont exclusivement allaités. A 6 mois, ils pèsent 7600 g, et sont toujours exclusivement allaités.

Cas 2 : Abcès du Sein Résistant à la Méticilline (SARM)

Une primipare a accouché par césarienne et présente des crevasses sur les mamelons. Malgré les traitements locaux, les tétées deviennent difficiles. À 4 semaines post-partum, elle constate la présence d’une petite tuméfaction dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, qui disparaît puis réapparaît avec douleur. Le médecin prescrit de la céphalexine, puis de la dicloxacilline, sans amélioration. L’échographie révèle un abcès multiloculaire.

Un staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM) est isolé. La mère est hospitalisée pour drainage chirurgical et mise sous vancomycine en IV. Après la chirurgie, elle décide de cesser l’allaitement brutalement, puis entame une relactation avec le sein droit. À 6 mois post-partum, elle fournit environ la moitié du lait nécessaire à son bébé avec le sein droit, et donne un lait industriel en complément.

Cas 3 : Abcès du Sein Diagnostiqué Tardivement

Une mère allaitante de 3 semaines présente une fièvre avec syndrome grippal et douleur mammaire profonde. Une mastite est diagnostiquée et traitée avec de la dicloxacilline. Sept semaines et demie plus tard, elle présente une tuméfaction dans le cadran supéro-externe du sein gauche, qui apparaît et disparaît de façon itérative. Un nouveau traitement par dicloxacilline est prescrit, mais la situation s’aggrave, avec une zone rouge et enflée et une petite ampoule au centre de la tuméfaction.

Plusieurs médecins consultés ne diagnostiquent pas l’abcès, et des traitements inadéquats sont prescrits. Finalement, une incision révèle la sortie explosive d’environ 500 ml d’un mélange de pus et de lait. Un drainage chirurgical correct est effectué, et la mère est hospitalisée pour antibiothérapie en IV. La fatigue maternelle et le refus initial de l’hospitalisation ont pu jouer un rôle dans l’aggravation de l’abcès.

Cas 4 : Abcès du Sein Confondu avec un Adénofibrome

Une mère, ayant allaité sans problème son premier enfant, constate une tumeur mobile dans le cadrant inféro-externe du sein droit à 6 semaines post-partum. Un radiologue confirme la présence d’un adénofibrome. Fin 2013, la tumeur augmente et devient douloureuse. Début 2014, un abcès est diagnostiqué. Un traitement par amoxicilline, extranase et massages est prescrit, avec une opération envisagée en l’absence d’amélioration. Finalement, une ponction-lavage est effectuée sous anesthésie locale, et l’allaitement peut être maintenu.

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