Malaise Vagal chez l'Enfant : Causes, Symptômes et Prise en Charge

Le malaise vagal est une syncope, due à la stimulation excessive du nerf vague. Fréquent et bénin, il est responsable d’un évanouissement bref. Plusieurs facteurs peuvent être en cause. De nombreuses expressions sont utilisées pour décrire le malaise vagal : Se sentir mal, tomber dans les pommes, perdre connaissance ou tourner de l’œil. Si cette perte de connaissance soudaine et brève reste généralement bénigne, elle provoque néanmoins des symptômes désagréables. Il est donc important de savoir comment réagir et quand consulter.

Qu'est-ce qu'un Malaise ?

Le terme de malaise regroupe un ensemble varié de symptômes qui peuvent aller de la simple pâleur brutale à une perte de connaissance véritable. Le terme de malaise ne correspond pas à une entité médicale bien définie. Il regroupe un ensemble de symptômes fonctionnels variés qui peuvent être classés en symptômes cardiovasculaires (tachycardie, palpitations, oppression thoracique, accès de pâleur), neurologiques (céphalées, sensations vertigineuses, paresthésies, étourdissement, accès d’hypotonie ou d’hypertonie, troubles visuels), respiratoires (hyperpnée, blockpnée), psychiatriques (attaque de panique, crise d’angoisse). Le malaise peut s’accompagner d’un état léthargique ou d’un état présyncopal sans perte totale de la conscience.

Chez le nourrisson, il peut s’agir d’un accès d’hypotonie (enfant subitement tout mou) ou d’une crise d’hypertonie (enfant tout raide) éventuellement accompagnée de mouvements anormaux. Les causes sont multiples et, malgré les inquiétudes que suscitent ces situations, elles sont le plus souvent bénignes. Plus rarement, les malaises traduisent des atteintes sérieuses qui justifient des soins parfois urgents. Pour cette raison, tout malaise chez un enfant doit être signalé à un médecin et toute perte de connaissance justifie une prise en charge urgente la première fois où elle survient.

Description Précise du Malaise

La description précise du malaise, par les personnes présentes (ou par l’enfant lui-même), est essentielle pour identifier sa cause. La description précise du malaise par l’interrogatoire de l’enfant et des personnes présentes au moment de l’événement est l’étape essentielle pour identifier le mécanisme et la cause du malaise. A titre d’exemple, voici quelques situations fréquentes de malaises chez l’enfant.

Le Malaise Vagal : Généralités

C’est le plus fréquent des malaises de l’enfant (comme de l’adulte aussi). Le malaise vagal représente plus de 90% des malaises à l'âge scolaire. Le malaise vaso-vagal est la cause la plus fréquente de malaise chez l’enfant. Le diagnostic est facile à porter quand il existe des prodromes, des circonstances favorisantes, des symptômes typiques.

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Le nerf vague (ou nerf pneumogastrique) est un très long nerf crânien, qui part du tronc cérébral (cervelet) et s'étend jusqu’à l’abdomen. Il s’agit en réalité d’une paire de nerfs (avec deux nerfs vagues, de chaque côté de l’organisme). Irriguant le cœur, les bronches, l'appareil digestif et les reins, son rôle est notamment d’empêcher le cœur de battre trop vite. En plus de ralentir le rythme cardiaque, il agit également sur le sommeil, la digestion et la gestion du stress.

Or, sous l’effet d’une émotion forte, d’une douleur ou de certains efforts, ce nerf est parfois sollicité de manière excessive : il donne alors l’ordre au cœur de ralentir. Cette suractivité distend les vaisseaux sanguins, le sang reflue moins bien vers le cœur (chute de la tension artérielle) et le rythme cardiaque ralentit. Le cerveau n'est pas bien irrigué (l’afflux sanguin est trop bas, et il manque d’oxygène) : c’est l’évanouissement.

Aussi désigné sous les termes de choc vagal ou de syncope vaso-vagale, le malaise vagal est à distinguer d’autres « syncopes réflexes » :

• une syncope due à un changement de posture : en cas de lever brutal ou de station debout prolongée, la pression artérielle peut baisser (on parle aussi d’hypotension orthostatique). Le cerveau est moins bien irrigué, et cela provoque un évanouissement de courte durée ;
• une syncope due à un trouble cardiaque : plus grave, ce type de syncope peut être la conséquence d’un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque, ou d’une maladie cardiaque (un infarctus du myocarde, par exemple). Cette syncope peut s’accompagner d’un arrêt cardiaque, et nécessiter une prise en charge en urgence (avec réanimation).

Circonstances d'Apparition

Il survient dans des situations diverses :

• Après un effort
• Après une forte émotion
• Lors d’une contrariété
• Après une peur vive
• Lors d'épisodes douloureux
• Dans une ambiance chaude et/ou confinée et/ou bruyante (à la cantine, lors de transports, à l’occasion d’un spectacle, …).

Symptômes du Malaise Vagal

Le malaise vagal est une perte de connaissance totale, brève et soudaine. La syncope est une perte de connaissance totale et brève, de quelques secondes à moins de 3 minutes, avec perte totale du tonus. Cette perte de connaissance est suivie le plus souvent d'une reprise rapide et totale de conscience. Il s'agit souvent d'un sans gravité, en dehors du risque de traumatisme lié à la chute.

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Mais plusieurs symptômes se manifestent généralement avant l’évanouissement, et permettent d’anticiper la chute :

• une sensation de tête qui tourne ou d’étourdissement
• des nausées
• des sueurs et des bouffées de chaleur
• des taches devant les yeux, une vision floue ou une vision en tunnel
• des palpitations ou des douleurs thoraciques
• une hyperventilation
• des picotements ou des engourdissements du visage, des lèvres ou du bout des doigts…
• vertiges, envies de vomir, pâleur du visage, sueurs qui conduisent à une perte de connaissance et à une chute si l’enfant n’est pas pris en charge avant.

Le malaise vagal provoque ensuite une perte de connaissance avec :

• une perte totale de tonus : la personne tombe par terre ou s’affaisse sur sa chaise, elle est immobile et molle
• une pâleur du visage, une sensation de froid dans les bras et les jambes
• un pouls faible
• une respiration peu profonde.

Ce malaise est bénin et ne fait pas courir de risque à l'enfant en dehors de celui lié à la chute. La reprise de conscience est spontanée et rapide après la chute.

Comment Réagir Face à un Malaise Vagal ?

Si elle peut être impressionnante, la perte de connaissance ne dure que quelques secondes (parfois deux ou trois minutes), et n’est pas dangereuse. Pour éviter les conséquences potentiellement graves d’une chute, il est important de savoir reconnaître les symptômes qui peuvent précéder un malaise vagal.

Apprendre à Repérer les Signes Avant-Coureurs

Comme évoqué plus haut, le malaise vagal est souvent précédé de plusieurs symptômes caractéristiques : une vue qui se trouble, des bouffées de chaleur, une sensation de malaise ou des palpitations cardiaques… Or, savoir reconnaître ces signes avant-coureurs permet d’éviter les conséquences parfois graves d’une éventuelle chute. Lorsque la personne s’évanouit, elle peut en effet « mal » tomber : sur un meuble, contre un sol dur, dans une mauvaise position, sur la tête…

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En présence de ces symptômes, il est donc recommandé de s’asseoir ou de s’allonger rapidement (ou de faire s’asseoir ou s’allonger la personne qui décrit ces symptômes). En plus de prévenir une éventuelle chute, ces positions ont un effet positif sur la pression artérielle. Cela permet de régulariser l’afflux sanguin, et de rétablir la bonne oxygénation du cerveau.

Surélever les Jambes

Après avoir allongé la personne qui s’évanouit, il faut surélever ses jambes pendant quelques instants. En présence d'une personne qui s’évanouit, il faut d’abord tenter de la soutenir (pour éviter une mauvaise chute), pour ensuite l’allonger et surélever ses jambes. L’objectif est en effet de rétablir une bonne circulation sanguine vers le cœur et le cerveau, pour que la personne reprenne conscience.

Si la personne est allongée par terre ou sur un canapé, il suffit de placer quelques coussins sous ses jambes et ses pieds. En l’absence de coussins, il faut maintenir les jambes de la victime en l’air en les tenant. Pour stimuler le reflux sanguin de manière efficace, les jambes doivent être surélevées en suivant un angle d’environ 30 °. La personne reprend généralement conscience de manière spontanée, quelques secondes ou quelques minutes après cette manœuvre.

La prise en charge du malaise vagal est simple : dès les prodromes, il faut allonger l’enfant et lui surélever les jambes. La sensation de malaise passe généralement en quelques minutes. Chez le jeune enfant, le retour à domicile après ce malaise est préférable pour faciliter la réassurance.

Quand Consulter un Médecin ?

S’il reste généralement bénin, le malaise vagal peut être le symptôme d’une maladie ou d’un trouble sous-jacent. Si ce n’est pas le cas, il faut appeler les services d’urgence (le 15 ou le 112) : le malaise peut en effet être le signe d’un trouble plus grave (un AVC, un problème cardiaque, une crise d’épilepsie…). Il est donc important de consulter si les épisodes de malaise vagal surviennent de manière fréquente, ou sans aucune cause apparente (les évanouissements ont lieu au repos, par exemple).

Le médecin interroge d’abord son patient sur ses symptômes (circonstances d’apparition, fréquence et durée, intensité des autres symptômes…), et procède à un examen clinique complet. Il réalise notamment une mesure de la tension artérielle au repos, et en position debout. Pour déterminer ou préciser la cause et la nature des malaises, il peut avoir recours à des examens complémentaires. S’il peut s’agir de simples malaises vagaux, des évanouissements à répétition peuvent aussi être le signe d’une maladie cardiaque ou neurologique. Ils peuvent également être dus à une hypotension orthostatique, ou à une pathologie psychiatrique (des troubles anxieux, par exemple).

Le médecin peut demander un bilan sanguin, un électrocardiogramme (ECG), une mesure de la glycémie en cas de diabète, un ECG sur plusieurs heures (holter cardiaque), un test d’inclinaison, un scanner cérébral…

Autres Causes de Malaises

Il existe d'autres causes de malaises chez l'enfant, notamment :

• Le spasme du sanglot
• La crise convulsive
• Syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP)
• Tachycardie sinusale inappropriée (TSI)
• Malaise de cause neurologique
• Malaise de cause psychiatrique

Prévention du Malaise Vagal

Une fois la cause des malaises identifiée, il peut prescrire un traitement adapté. En cas de malaise vagal, aucun traitement particulier n’est prescrit. Pour prévenir les syncopes vaso-vagales, il est recommandé de :

• éviter toutes les situations à risque : ne pas rester debout trop longtemps sans bouger (s’asseoir de temps en temps, bouger régulièrement les jambes, effectuer de petites contractions musculaires au niveau des mollets…), éviter les environnements surchauffés et confinés, adopter une activité physique régulière mais modérée (si les syncopes sont déclenchées par des efforts physiques violents), limiter le stress…
• apprendre à reconnaître les premiers symptômes d’un malaise vagal : cela permet de s’asseoir ou de s’allonger rapidement, pour éviter de s’évanouir et de tomber ;
• contrôler régulièrement sa pression artérielle : pour cela, il est conseillé de se rendre chez son médecin ou dans une pharmacie.

Examens Complémentaires

Lorsqu’une cardiopathie est suspectée après la survenue de malaise, le bilan cardiologique comprend initialement : interrogatoire, examen clinique, ECG, échocardiographie. D’autres examens seront effectués si besoin : test d’effort, Holter de 24 h, imagerie cardiaque (scanner, IRM), étude électrophysiologique.

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