Colique néphrétique : diagnostic, traitement et prise en charge rapide et efficace
Colique néphrétique ⁚ Prise en charge et traitement
Ce chapitre se concentre spécifiquement sur la prise en charge et le traitement de la colique néphrétique. Il ne traitera pas des aspects diagnostiques, épidémiologiques ou des facteurs de risque, ni des symptômes. Nous aborderons uniquement les stratégies thérapeutiques mises en œuvre.
Définition et Épidémiologie
Une colique néphrétique est une douleur intense, soudaine et paroxystique causée par l'obstruction d'un calcul rénal dans les voies urinaires supérieures. Cette obstruction provoque une distension du bassinet et des calices rénaux, entraînant une activation des nocicepteurs et une douleur irradiant le long de l'uretère. L'épidémiologie de la lithiase urinaire, et donc des coliques néphrétiques, varie selon les facteurs géographiques, climatiques, et diététiques. Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes, avec un pic d'incidence entre 30 et 50 ans. La prévalence est significativement plus élevée dans les régions arides et chaudes, où la déshydratation est un facteur aggravant. Certaines populations, en raison de leur alimentation ou de facteurs génétiques, présentent un risque accru de développer des calculs rénaux. La composition des calculs varie également, les calculs de calcium étant les plus fréquents, suivis des calculs d'acide urique, d'oxalate de calcium et de struvite. Des facteurs génétiques, métaboliques et environnementaux contribuent à la formation de calculs rénaux. Une consommation excessive de sel, de protéines animales et de sucre raffiné est souvent associée à un risque accru. L'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète sont également des facteurs de risque. Enfin, certains médicaments, comme les diurétiques thiazidiques, peuvent également favoriser la formation de calculs. La compréhension de ces différents facteurs est essentielle pour une prise en charge globale et une prévention efficace.
Facteurs de risque et causes
La formation de calculs rénaux, à l'origine des coliques néphrétiques, résulte d'une complexité d'interactions entre différents facteurs. L'hypercalciurie, soit une excrétion excessive de calcium dans les urines, est un facteur de risque majeur. Plusieurs causes peuvent expliquer cette hypercalciurie, notamment l'hyperparathyroïdie primaire (excès d'hormone parathyroïde), la maladie de Crohn, l'absorption excessive de calcium par l'alimentation ou la prise de certains médicaments. L'hyperoxalurie, une augmentation de l'excrétion d'oxalate, un composant fréquent des calculs, est également impliquée. Elle peut être liée à une alimentation riche en oxalate (épinards, chocolat), à certaines maladies métaboliques ou à une malabsorption intestinale. L'hypocitraturie, une faible concentration de citrate dans les urines, joue un rôle protecteur contre la formation de calculs, car le citrate inhibe la précipitation des sels minéraux. Une hypocitraturie peut être causée par l'acidose tubulaire rénale ou certains médicaments. L'hyperuricémie, une concentration élevée d'acide urique dans le sang, favorise la formation de calculs d'acide urique. Elle est souvent associée à une alimentation riche en purines (viandes rouges, abats) ou à une insuffisance rénale. L'infection urinaire, notamment par les bactéries productrices d'uréase, peut contribuer à la formation de calculs de struvite. Enfin, des facteurs génétiques, comme les mutations des gènes impliqués dans le métabolisme du calcium et de l'oxalate, peuvent prédisposer à la formation de calculs rénaux. Une déshydratation importante peut également concentrer les urines et favoriser la précipitation des sels minéraux, augmentant le risque de colique néphrétique.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la colique néphrétique est crucial car plusieurs affections peuvent présenter une symptomatologie similaire, notamment une douleur abdominale intense. Il est important d'écarter des pathologies telles que l'appendicite aiguë, dont la douleur est généralement localisée dans la fosse iliaque droite et souvent accompagnée de fièvre et de défense abdominale. La torsion testiculaire, principalement chez les hommes jeunes, se manifeste par une douleur intense dans le scrotum, souvent associée à des nausées et des vomissements. Une grossesse extra-utérine peut également causer des douleurs abdominales intenses, particulièrement chez les femmes en âge de procréer. Une diverticulite, inflammation d'une diverticule du côlon, se traduit par des douleurs abdominales basses, parfois accompagnées de fièvre et de modifications du transit intestinal. Une pancréatite aiguë, inflammation du pancréas, provoque une douleur abdominale intense, irradiant souvent vers le dos, accompagnée de nausées, vomissements et parfois d'un choc. Une occlusion intestinale peut également se présenter avec des douleurs abdominales intenses, des vomissements et une absence de selles. Une anévrisme de l'aorte abdominale rompu se manifeste par une douleur abdominale brutale et intense, souvent irradiant vers le dos, accompagnée d'un état de choc. Enfin, les affections gynécologiques, telles que la salpingite ou l'endométriose, peuvent occasionner des douleurs abdominales pelviennes. Un examen clinique attentif, combiné à des examens complémentaires (analyses de sang, imagerie), permet d'établir un diagnostic précis et d'orienter la prise en charge thérapeutique appropriée. Il est primordial d'éviter les erreurs diagnostiques qui pourraient entraîner des complications graves.
Symptômes et présentation clinique
La colique néphrétique se caractérise principalement par une douleur intense, soudaine et colique, localisée dans le flanc, irradiant vers l'aine et les organes génitaux. Cette douleur est souvent décrite comme insupportable et invalidante. Des nausées et vomissements peuvent accompagner la douleur.
Douleur ⁚ localisation et intensité
La douleur de la colique néphrétique est un symptôme cardinal, souvent décrit comme l'élément le plus marquant de la présentation clinique. Son intensité est variable, allant d'une douleur modérée à une douleur extrêmement intense, insupportable et invalidante. Elle est généralement soudaine et paroxystique, avec des périodes d'exacerbation et de rémission. La localisation de la douleur est caractéristique et permet d'orienter le diagnostic. Elle débute le plus souvent dans le flanc, à la région lombaire, du côté du rein affecté. La douleur irradie ensuite le long de l'uretère, vers l'aine, les organes génitaux (testicules chez l'homme, grandes lèvres chez la femme), et parfois jusqu'à la face interne de la cuisse. Cette irradiation est due au trajet de l'uretère et à la stimulation des nerfs afférents. L'intensité de la douleur est fortement corrélée à la taille et à la mobilité du calcul, ainsi qu'au degré d'obstruction urétérale. Un calcul volumineux et immobile provoque une douleur plus intense et constante. A l'inverse, un petit calcul mobile peut entraîner une douleur intermittente et moins intense. La douleur est souvent aggravée par les mouvements, la toux et les changements de position. Elle peut être accompagnée d'une sensation de pesanteur ou de tension dans la région lombaire. La description précise de la douleur par le patient, son intensité, sa localisation et son irradiation, constitue un élément clé de l'examen clinique et contribue à l'orientation diagnostique.
Signes associés
Outre la douleur intense caractéristique, plusieurs signes associés peuvent accompagner une colique néphrétique, contribuant à son diagnostic. Des nausées et des vomissements sont fréquents, reflétant une réponse neurovégétative à la douleur intense. Ces symptômes peuvent être importants et contribuer à la déshydratation du patient. Une sudation abondante est également souvent observée, liée à l'activation du système nerveux sympathique en réponse à la douleur. Le patient peut être agité, anxieux et présenter une tachycardie (augmentation du rythme cardiaque) et une hypertension artérielle (augmentation de la pression artérielle), tous signes liés au stress et à la douleur intense. Des mictions fréquentes et douloureuses (dysurie) peuvent être présentes, mais ne sont pas systématiques. Dans certains cas, l'urine peut être hémorragique (hématurie), en raison de l'irritation de la muqueuse urétérale par le passage du calcul. Cependant, l'absence d'hématurie ne permet pas d'exclure le diagnostic de colique néphrétique. Une fièvre, signe d'infection urinaire associée, n'est pas systématique mais son apparition doit faire évoquer une infection urinaire, complication potentielle de la lithiase. La palpation abdominale peut révéler une sensibilité à la pression dans la région lombaire du côté affecté; L'examen physique doit être minutieux pour rechercher d'autres signes qui pourraient orienter vers un diagnostic différentiel. La présence de ces signes associés, combinée à l'histoire clinique et à l'examen physique, permet d'orienter le diagnostic et de mettre en place une prise en charge appropriée.
Antécédents médicaux importants
La collecte minutieuse des antécédents médicaux est essentielle pour la prise en charge d'une colique néphrétique. Des antécédents de lithiase urinaire, qu'elle soit familiale ou personnelle, constituent un facteur de risque important. Connaître le type de calculs précédemment formés (calculs de calcium, d'acide urique, etc.) est crucial pour adapter la prise en charge et la prévention. Des antécédents d'infections urinaires récurrentes augmentent le risque de formation de calculs de struvite et nécessitent une attention particulière. Les antécédents de chirurgie urologique, notamment des interventions sur les voies urinaires, peuvent influencer la prise en charge. La présence de maladies métaboliques, telles que l'hyperparathyroïdie, le diabète ou l'hyperuricémie, augmente significativement le risque de lithiase urinaire et doit être prise en compte. Des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), peuvent être associées à une hyperoxalurie et donc à un risque accru de calculs rénaux. Les antécédents d'hypercalcémie ou d'hypercalciurie, même asymptomatiques, constituent des facteurs de risque importants. L'utilisation de certains médicaments, tels que les diurétiques thiazidiques ou certains antirétroviraux, peut également augmenter le risque de formation de calculs rénaux. Enfin, les habitudes alimentaires et hydriques du patient sont des informations clés. Une consommation excessive de sel, de protéines animales, de sucre raffiné et une hydratation insuffisante sont des facteurs de risque importants de lithiase urinaire. L'anamnèse complète et précise permet ainsi au médecin d'appréhender au mieux le contexte du patient et d'adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Prise en charge initiale et urgence
La prise en charge initiale d'une colique néphrétique vise à soulager la douleur intense et à stabiliser l'état du patient. L'analgésie est primordiale, souvent avec des antalgiques opioïdes. Une hydratation intraveineuse est souvent nécessaire.
Analgésie et antalgiques
Le soulagement de la douleur intense est la priorité absolue dans la prise en charge initiale d'une colique néphrétique. L'analgésie doit être efficace et rapide pour améliorer le confort du patient et réduire son angoisse. Les antalgiques opiacés, tels que la morphine ou la mépéridine, administrés par voie intraveineuse, sont souvent nécessaires pour contrôler la douleur intense et rebelle aux antalgiques classiques. L'adaptation de la dose à la réponse et à l'état du patient est essentielle. Un suivi régulier de la douleur et de l'état du patient est primordial pour ajuster le traitement antalgique. Les effets secondaires des opiacés, notamment la nausée, les vomissements, la constipation et la somnolence, doivent être surveillés attentivement. Des antiémétiques peuvent être associés pour prévenir ou traiter les nausées et les vomissements. Des antalgiques non opiacés, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent être utilisés en complément des opiacés, ou dans les cas de douleur moins intense. Cependant, les AINS sont à utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale ou d'allergie. Le paracétamol peut être utilisé comme antalgique de première intention en cas de douleur modérée à faible intensité, mais il est généralement insuffisant pour soulager la douleur intense de la colique néphrétique. L'association d'antalgiques, en adaptant les doses et le choix des molécules en fonction de l'intensité de la douleur et de la réponse du patient, permet d'optimiser l'analgésie et d'améliorer le confort du patient. Dans certains cas, une analgésie péridurale ou une neuromodulation peuvent être envisagées pour une analgésie plus efficace et durable. Le choix de l'antalgique et de la voie d'administration dépend de l'intensité de la douleur, de l'état du patient et des éventuelles contre-indications.
Hydratation et surveillance
Une hydratation adéquate est essentielle dans la prise en charge d'une colique néphrétique. L'objectif est d'augmenter le volume urinaire et de faciliter l'expulsion du calcul. Une déshydratation peut aggraver la douleur et favoriser la formation de nouveaux calculs. Dans les cas de nausées et vomissements importants, une réhydratation intraveineuse est souvent nécessaire pour corriger le déficit hydrique et maintenir une diurèse suffisante. La surveillance de la diurèse est donc cruciale. Le volume urinaire doit être mesuré régulièrement pour s'assurer d'une hydratation adéquate. Une surveillance étroite de l'état d'hydratation du patient est indispensable. Cela inclut l'évaluation de la tension artérielle, du pouls, de l'état des muqueuses et de la balance hydrique. En cas de déshydratation sévère, une réanimation liquidienne par voie intraveineuse est nécessaire. Parallèlement à l'hydratation, la surveillance clinique du patient est primordiale. Ceci comprend une évaluation régulière de la douleur, des nausées et des vomissements, ainsi que de l'état général du patient. La présence de signes de complication, tels qu'une fièvre, une infection urinaire ou une altération de la fonction rénale, nécessite une surveillance accrue et une adaptation du traitement. La surveillance de la fonction rénale par le biais de la créatininémie et de la clairance de la créatinine permet de détecter une éventuelle insuffisance rénale aiguë, complication possible d'une obstruction urétérale prolongée. Une surveillance attentive de l'état du patient et une adaptation rapide du traitement en fonction de l'évolution clinique sont essentielles pour assurer une prise en charge optimale et prévenir les complications.
Examens complémentaires
Plusieurs examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic de colique néphrétique, évaluer la sévérité de l'obstruction et guider la prise en charge thérapeutique. Une analyse d'urine est systématiquement réalisée pour rechercher la présence d'hématurie (sang dans les urines), d'infection urinaire (leucocytes, bactéries) et de cristaux; L'hématurie microscopique ou macroscopique est un signe fréquent, mais son absence ne permet pas d'exclure une lithiase. Une analyse sanguine, incluant la créatininémie et l'urée, permet d'évaluer la fonction rénale. Une élévation de la créatininémie peut témoigner d'une insuffisance rénale aiguë liée à l'obstruction urétérale. L'imagerie médicale est essentielle pour confirmer la présence de calculs et localiser l'obstruction. L'échographie rénale est un examen rapide, non invasif et largement disponible, permettant de visualiser les reins et les voies urinaires. Elle peut mettre en évidence une dilatation des voies excrétrices (hydronéphrose) et la présence de calculs. La tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste est l'examen de référence pour la détection et la caractérisation des calculs rénaux. Elle offre une excellente visualisation des calculs et permet de préciser leur taille, leur localisation et leur nombre. Elle est particulièrement utile pour les calculs opaques aux rayons X. La radiographie simple de l'abdomen sans préparation (ASP) peut être réalisée en première intention, mais elle présente une sensibilité moindre que la TDM, notamment pour les calculs radiotransparents. Le choix de l'examen d'imagerie dépend de la disponibilité des techniques, de l'urgence et des caractéristiques cliniques du patient. Ces examens complémentaires permettent d'affiner le diagnostic, de guider le traitement et de suivre l'évolution de la colique néphrétique.
Traitement et suivi
Le traitement de la colique néphrétique vise à éliminer le calcul et à prévenir de nouvelles crises. Le traitement médical est privilégié, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas. Un suivi régulier est indispensable.
Traitement médical
Le traitement médical de la colique néphrétique vise principalement à faciliter l'expulsion spontanée du calcul et à soulager la douleur. L'alpha-bloquant, tels que le tamsulosine, peut être prescrit pour détendre la musculature lisse de l'uretère et faciliter le passage du calcul. Son efficacité n'est pas systématiquement démontrée, mais il peut contribuer à réduire la douleur et à accélérer l'expulsion du calcul. L'hydratation est un élément clé du traitement médical. Une prise importante de liquides, par voie orale ou intraveineuse selon l'état du patient, permet d'augmenter le volume urinaire et de favoriser l'expulsion du calcul. Une surveillance de la diurèse est indispensable pour s'assurer de l'efficacité de l'hydratation. Dans certains cas, des traitements visant à modifier la composition de l'urine et à prévenir la formation de nouveaux calculs peuvent être prescrits. Par exemple, un régime alimentaire adapté peut être recommandé en fonction de la composition des calculs. En cas de calculs d'acide urique, une alimentation pauvre en purines peut être conseillée. Pour les calculs de calcium, une diminution de l'apport en calcium ou une modification de l'apport en oxalate peuvent être recommandées. L'administration de citrate de potassium peut être envisagée dans certains cas pour augmenter l'excrétion de citrate urinaire et inhiber la formation de calculs. Un traitement médicamenteux adapté à la composition des calculs peut être prescrit pour modifier le métabolisme minéral et prévenir les récidives. Le choix du traitement médical repose sur la taille du calcul, la présence ou non de complications, et les antécédents du patient. Une surveillance clinique régulière est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement et adapter la prise en charge en fonction de l'évolution.
Traitement chirurgical (si nécessaire)
Le traitement chirurgical de la colique néphrétique est indiqué lorsque le traitement médical échoue à soulager la douleur ou à permettre l'expulsion du calcul, ou en cas de complications. Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être envisagées en fonction de la taille, de la localisation du calcul, et de l'état du patient. La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEOC) est une technique non invasive qui utilise des ondes de choc focalisées pour fragmenter le calcul en petits fragments plus facilement éliminés par voie urinaire. Cette technique est particulièrement adaptée aux calculs rénaux de taille moyenne situés dans le rein ou l'uretère supérieur. L'efficacité de la LEOC dépend de la taille, de la composition et de la localisation du calcul. L'urétéroscopie, une technique endoscopique, permet d'accéder aux voies urinaires par l'urètre et de visualiser directement le calcul. Une fois le calcul localisé, il peut être fragmenté à l'aide d'un laser ou d'un système mécanique, puis extrait. L'urétéroscopie est particulièrement efficace pour les calculs situés dans l'uretère moyen ou inférieur. Dans certains cas, une néphrolithotomie percutanée peut être nécessaire. Cette technique consiste à créer une petite incision dans la peau et le rein pour accéder au calcul et le fragmenter ou l'extraire directement. Elle est souvent indiquée pour les calculs volumineux ou coralliformes situés dans le rein. Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, dont la taille et la localisation du calcul, l'état clinique du patient, et la disponibilité des techniques et des équipements. L'objectif du traitement chirurgical est de retirer le calcul et de restaurer le drainage urinaire, afin de soulager la douleur et de prévenir les complications.