Accouchement Dystocique: Définition, Causes et Prise en Charge

Un accouchement dystocique est un accouchement avec complications, en opposition à un accouchement eutocique qui se déroule selon le processus physiologique normal, sans difficulté. L'accouchement dystocique est une situation où le travail et/ou l'accouchement ne progressent pas normalement, présentant des difficultés qui nécessitent une intervention.

I. Types de Dystocie

Schématiquement, on distingue deux types de dystocie : celle d’origine mécanique et celle d’origine dynamique.

A. Dystocie Dynamique

On parle de dystocie dynamique en cas d’anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col. Cela peut être dû à une anomalie des fibres utérines qui ne peuvent pas se contracter efficacement, ou à une distension du muscle utérin (en cas de grossesse gémellaire ou de grande multiparité par exemple). Parfois au contraire, les contractions utérines sont trop fortes et trop rapprochées, et empêchent, par un phénomène de spasmes, la bonne dilatation du col.

Quand l'utérus ne se contracte pas suffisamment, c'est ce qu'on appelle une dystocie dynamique, c'est à dire que le travail débute trop mollement, que les contractions utérines ne sont pas assez intenses pour enclencher le travail. Des contractions “anormales”, trop faibles ou trop intenses, peuvent empêcher la bonne dilatation du col de l’utérus, et donc compliquer l’accouchement. Le col utérin en lui-même peut présenter des particularités qui l’empêchent de se dilater correctement et suffisamment.

Selon les estimations des gynécologues-obstétriciens, la dystocie dynamique représente plus de 50 % des causes d’accouchement dystocique. Elle peut être liée à un travail utérin qui est insuffisant, lorsque les contractions utérines ne sont pas assez efficaces pour permettre l’expulsion du bébé. Elle peut intervenir dès le début du travail (dystocie de démarrage) ou en cours de travail, avec un arrêt ou un ralentissement de la dilatation du col.

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En cas de dystocie dynamique, le traitement consiste à rétablir un travail efficace. Dans la grande majorité des cas, l’injection d’ocytocine suffit à relancer les contractions pendant la phase de dilatation. Si des anomalies du rythme cardiaque du fœtus apparaissent, on réduit ou on stoppe l’ocytocine.

B. Dystocie Mécanique

On parle de dystocie mécanique lorsqu’il y a un obstacle « mécanique » à la bonne progression du bébé.

• La dystocie mécanique d’origine fœtale: il peut s’agir d’une mauvaise présentation du bébé, comme une présentation en siège ou une présentation céphalique (tête en bas) mais par la face ou le front.
• La dystocie mécanique des tissus mous: il peut s’agir d’un placenta praevia recouvrant qui rend impossible une naissance par voie basse, ou de kystes ovariens qui, s’ils sont de taille importante, peuvent gêner la progression du bébé dans la filière génitale.

On distingue ici trois grands types de dystocie avec un obstacle dit mécanique compliquant l’accouchement par voie basse.

II. Surveillance et Gestion de l'Accouchement Dystocique

Il est essentiel d'enregistrer de manière exhaustive toutes les observations (heure, rupture des membranes, facteurs de risque, paramètres du bébé, paramètres de la femme, progression du travail, médicaments administrés).

• Liquide Amniotique: Observer la couleur et la quantité (clair, méconial, teinté de sang).
• Contractions Utérines: Évaluer leur fréquence (nombre par 10 minutes) et leur durée (en secondes) pour juger de l'efficacité du travail.
• Dilatation Cervicale: Suivre la progression de la dilatation du col en centimètres sur le partogramme.
• Descente de la Présentation: Évaluer la descente de la tête fœtale dans le bassin maternel.

Comprendre l'importance de la "Ligne d'alerte": "ENREGISTRER TOUTE OBSERVATION QUI RÉPOND AUX CRITÈRES DANS LA COLONNE "ALERTE", ALERTER LA SAGE-FEMME SENIOR OU LE MÉDECIN ET NOTER L'ÉVALUATION FAITE ET L'ACTION DÉCIDÉE".

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Savoir quand référer: L'instruction "SI LE TRAVAIL SE PROLONGE AU-DELÀ DE 12H, VEUILLEZ CONSIDÉRER L'ORIENTATION VERS UN ÉTABLISSEMENT DE SOINS PLUS ÉLEVÉ" est fondamentale pour les médecins en zone rurale.

III. Présentations Dystociques

Les présentations dystociques sont celles qui amènent, au niveau du détroit supérieur, un diamètre peu ou pas compatible avec un accouchement spontané par voie basse. Elles comprennent les présentations céphaliques : bregma, front et face ainsi que les présentations transversales et représentent moins de 5 % des naissances. La présentation eutocique du sommet est caractérisée par une hyperflexion de la tête fœtale, amenant au détroit supérieur du bassin maternel ses plus petits diamètres (le sous-occipitobregmatique de 9,5 cm ou le sous-occipitofrontal de 11 cm).

A. Présentation en Siège

• Définition: Présentation où le fœtus se présente par les fesses ou les pieds.
• Conditions pour l'accouchement par voie basse:
  • Siège complet ou décomplété.
  • Bassin cliniquement satisfaisant.
  • Pas d'antécédent de césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne (DCP).
  • Fœtus ne dépassant pas 3,5 kg.
• Principes de la Technique:
  • Lorsque la vulve se distend, réaliser une épisiotomie si nécessaire.
  • « Ne touchez pas au siège » : Laisser l'accouchement se dérouler sans manipulation jusqu'à ce que les omoplates du fœtus soient visibles.
• Manœuvres (si nécessaires):
  • Dégagement des jambes et des pieds : Saisir délicatement les fesses sans tirer, puis dégager les jambes une à une.
  • Dégagement des bras : Laisser les bras se dégager spontanément.

IV. Interventions et Traitements

La rupture artificielle des membranes et la pose d’une perfusion d’ocytocine sont généralement réalisées face à une anomalie de la contractilité utérine.

Selon le type et le degré de dystocie durant l’accouchement, la césarienne peut être indiquée, mais elle n'est pas obligatoire. Notons que les progrès de l’échographie permettent aujourd’hui d’éviter certains accouchements dystociques, en optant pour une césarienne programmée, lorsqu’il existe un placenta praevia recouvrant le col, par exemple, ou que le fœtus est vraiment trop gros par rapport à la largeur du bassin de la future maman.

La position du fœtus étant variable au cours de l’accouchement, ni la taille du bassin ni le poids du bébé - sauf en cas de situations extrêmes - ne permettent de prédire la survenue d’une dystocie mécanique.

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La plupart du temps, des manœuvres obstétricales ou l’utilisation d’instruments comme les forceps, la ventouse ou les spatules permettent de repositionner la tête du bébé ou de faciliter le passage dans le bassin. Il arrive toutefois qu’on soit obligé de réaliser une césarienne - parfois sur un travail très avancé - lorsque ces mesures ne suffisent pas.

A. Dystocie des Épaules

Peu prévisible, la dystocie des épaules survient dans environ 0,2 à 3 % des accouchements par voie basse et est plus fréquente en cas de macrosomie fœtale ou de diabète maternel. Elle est causée par le blocage de l’épaule du bébé derrière la symphyse pubienne.

En cas de dystocie des épaules, plusieurs manœuvres obstétricales peuvent être pratiquées. En première intention, la manœuvre de McRoberts consiste à fléchir les jambes de la mère contre son abdomen afin d’augmenter le diamètre antéro-postérieur pelvien et de libérer une épaule. Elle est associée, si nécessaire, à une pression au-dessus de la symphyse pubienne afin de réduire la largeur des épaules (diamètre biacromial). Ces mesures permettent de solutionner près de 90 % des dystocies de l’épaule.

« Dans le cas contraire, si malgré ces premières manœuvres les épaules restent bloquées, on peut aller aider le bébé à passer une épaule puis l’autre », indique le Pr Olivier Morel. Par exemple, en réalisant une manœuvre de Jacquemier : on abaisse le bras postérieur du fœtus pour faciliter le dégagement.

V. Accouchement Eutocique

Par définition, un accouchement qui n'est pas eutocique est donc dystocique (de "dys" difficultés), c'est-à-dire qu'il comporte l'apparition de complications qui ne permettent pas un accouchement entièrement physiologique.

De la racine "eu" qui en grec signifie normal et "tocique" (tokos) qui signifie accouchement, un accouchement eutocique est un accouchement physiologique, normal dans lequel tout se passe bien. "On qualifie d'eutocique un accouchement simple et naturel qui ne présente pas de difficulté et ne nécessite aucune intervention particulière de la part du corps médical " confirme le Dr Olivier Multon, gynécologue obstétricien et vice-président du CGNOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français).

Lors d'un accouchement eutocique, les trois phases de l'accouchement, soit le travail, l'expulsion et la délivrance, ne comportent pas de dysfonctionnement ou de complication qui induisent des aides extérieures.

Par définition, les accouchements eutociques sont des accouchements dans lesquels :

• Le travail s'est déclenché naturellement entre la 37ème et la 42ème semaine de gestation (donc pas en accouchement prématuré).
• Les contractions sont efficaces.
• L'enfant est en présentation céphalique, soit la tête en bas, bien penchée vers l'avant, et s'engage bien dans le bassin.
• L'enfant peut être en siège, mais n'a pas besoin d'aide pour sortir.
• L'accouchement se passe avec ou sans pose de péridurale (l'analgésie n'étant pas un critère de complication, bien qu'une situation compliquée puisse demander plus d'analgésie.)

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