Anémie Post-Partum: Causes, Symptômes et Traitement

Le post-partum est la période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (soit environ 40 jours après). C’est un temps marqué par des bouleversements psychiques et familiaux mais également physiques, et les plaintes fonctionnelles des femmes sont nombreuses. L'anémie touche de nombreuses femmes, notamment après l'accouchement.

Définition de l'anémie post-partum

On parle d'anémie post-partum lorsque les taux d'hémoglobine sont inférieurs à 110 g/l une semaine après l'accouchement et à 120 g/l huit semaines après. Ce trouble est souvent associé à une perte importante de sang ou à une alimentation trop faible en fer.

Surveillance et Consultation Post-Natale

Lors du séjour à la maternité, la surveillance clinique est au moins quotidienne : pression artérielle, fréquence cardiaque, douleurs, signes de phlébite, saignements, mictions spontanées, température, reprise du transit, involution utérine. Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réalisée par un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien.

Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique. La perte de poids doit être encouragée. Objectif : retour au poids préconceptionnel dans les 6 mois. L’arrêt des toxiques (tabac, alcool, drogues) est conseillé, favorisé par le soutien d’un professionnel. En cas de grossesses rapprochées (< 6 mois), le risque d’accouchement prématuré et d’autres complications (malformations fœtales, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou pathologie psychiatrique de l’enfant) est majoré.

La contraception doit être discutée. Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est indispensable. La rééducation périnéale est indiquée en cas d’in- continence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander. Sérologie de la toxoplasmose et NFS ne sont pas systématiques.

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Causes de l'anémie post-partum

• Perte importante de sang pendant l'accouchement
• Alimentation pauvre en fer

Symptômes de l'anémie post-partum

Les principaux symptômes sont :

• Une extrême fatigue
• Une pâleur inhabituelle
• Des palpitations
• Des étourdissements

Diagnostic de l'anémie post-partum

L’anémie par carence martiale ne doit pas être recherchée de façon systématique en l’absence de facteur de risque. Une NFS est recommandée en cas de saignements abondants au cours de l’accouchement ou devant des signes évocateurs (pâleur, tachycardie ou malaises). En dehors d’une situation d’urgence (hémorragie secondaire), l’hémoglobine n’est pas dosée avant 48 heures, du fait de ses fluctuations dans les premières heures suivant l’accouchement. La majorité des anémies du post-partum étant ferriprives, le dosage de la ferritinémie n’est pas systématique. Les autres paramètres métaboliques (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation ou récepteurs solubles de la transferrine) ne doivent pas non plus être recherchés en première intention.

Traitement de l'anémie post-partum

Le traitement dépend de la sévérité. Parfois, l'alimentation seule ne suffit pas à combler la carence. Pour un taux d’Hb compris entre 9 et 11 g/dL, on prescrit du fer oral à 80-200 mg/j (Tardyferon 80 mg, 1 cp 2 x/j, ou Fumafer 66 mg, 2 à 3 cp/j, à prendre avant ou pendant les repas en fonction de la tolérance digestive ; en revanche, Tardyferon B9 et Tardyferon 50 mg n’ont pas d’AMM en curatif). Il doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois (un contrôle de l’efficacité n’est utile qu’après au moins 3 mois). Le fer injectable est réservé aux anémies sévères (Hb < 8 ou 9 g/dL ou mauvaise tolérance avec asthénie importante). Si l’Hb est inférieure à 7g/dL, une transfusion sanguine doit être discutée selon la tolérance maternelle.

Hémorragies Secondaires

Les hémorragies secondaires surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement chez 0,5 à 2 % des femmes. Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire. Le doppler peut révéler des malformations artérioveineuses utérines en cas de turbulences élevées.

Autres Complications Post-Partum

Des douleurs périnéales intenses (le plus souvent en post-partum immédiat) font suspecter un hématome puerpéral (ancien thrombus vaginal), dont la localisation est généralement paravaginale ou vulvaire (avec dans les formes sévères une possible extension sous-péritonéale). Cet hématome peut être responsable d’une déglobulisation importante. Son diagnostic est clinique, devant une tuméfaction vaginale expansive et douloureuse. La prise en charge est volontiers chirurgicale, accompagnée ou non d’une embolisation artérielle (avant ou après la chirurgie) bien que l’expectative (compression et pose de glace) soit une alternative pour certains hématomes de petite taille.

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Le diagnostic d’endométrite aiguë est évoqué devant l’association douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides. Son incidence est inférieure à 3 % après un accouchement par voie basse, et de 15 à 20 % après une césarienne programmée. À la palpation, l’utérus est peu involué, globuleux ; sa mobilisation est douloureuse. En cas de doute sur sa vacuité, l’échographie recherche une image intra-utérine évocatrice d’une rétention placentaire. Des prélèvements bactériologiques et un bilan inflammatoire (CRP, hémogramme) sont préconisés. On traite par antibiothérapie IV (macrolides, clindamycine ou amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel) pendant 5-10 jours.

Devant toute fièvre du post-partum, les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées avec minutie. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact.

En cas de syndrome inflammatoire après une césarienne, on recherche un abcès profond ou une pelvipéritonite, idéalement par TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale. Facteurs favorisants : intervention faite en urgence, surpoids ou obésité, défaut d’hygiène. Un drainage chirurgical est nécessaire ; il faut ensuite revoir la patiente afin de s’assurer de la bonne cicatrisation. Un prélèvement bactériologique s’impose, notamment à la recherche de streptocoque A, car cette bactérie peut être à l’origine de fasciites nécrosantes parfois mortelles.

Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre.

La dépression du post-partum concerne 13 % des accouchées, avec un pic au cours des 4 premières semaines. Il ne faut pas la confondre avec le baby blues, épisode transitoire non pathologique survenant entre le 3e et le 5e jour du post-partum, caractérisé par une labilité émotionnelle importante, des pleurs spontanés et un sentiment d’incapacité à être mère ou à ressentir des émotions vis-à-vis du bébé. La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes - qui peinent à solliciter des soins - que des praticiens.

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Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.

En France, selon l’enquête périnatale de 2016, 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares ont eu une épisiotomie. Sur l’ensemble des accouchements par voie basse, on notait 52,1 % de déchirures génitales. Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal. L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale.

L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne).

Étude sur le traitement par fer intraveineux (Venofer®)

Une étude rétrospective a été menée sur 4292 femmes ayant accouché d'avril 2001 à mars 2003 dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier régional de Belfort. Toutes les patientes présentant une hémoglobinémie inférieure à 8 g/dl dans les 48 heures du post-partum (217 femmes soit 5 % des accouchées) ont été incluses et réparties en deux groupes selon la disponibilité ou non du traitement ferrique par voie intraveineuse au moment de leur accouchement. Un ensemble d'éléments cliniques et biologiques concernant les accouchements ont été analysés.

Résultats de l'étude

L'hémoglobinémie moyenne dans les 48 heures suivant l'accouchement a été :

• de 5,81 g/dl pour les patientes transfusées
• de 6,88 g/dl pour les patientes traitées par fer intraveineux
• de 7,43 g/dl pour les patientes traitées par fer oral

Quinze patientes ont été transfusées pendant l'année précédant l'introduction du traitement par fer intraveineux et seulement cinq l'année suivante. Un gain moyen d'hémoglobine a été obtenu avec un traitement par fer intraveineux de 1,9 g/dl en sept jours et de 3,1 g/dl en 14 jours sans effet secondaire grave.

Ces résultats suggèrent une efficacité du traitement par fer intraveineux pour les anémies sévères du post-partum, avec une tolérance clinique tout à fait acceptable. Celui-ci permet certainement d'éviter un certain nombre de transfusions sanguines chez les femmes jeunes, même si l'indication de transfusion reste indiscutable dans le cadre de l'urgence.

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