Diverticulose Colique : Causes, Symptômes et Traitements

La diverticulose colique est définie par la présence de diverticules sur le côlon. Ces diverticules apparaissent lorsque la pression à l’intérieur du côlon pousse le revêtement intérieur du côlon au travers de zones de fragilité de la paroi musculaire.

Qu'est-ce que la Diverticulose Colique ?

La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique du gros intestin qui se développe avec l’âge. Des petites poches, appelées diverticules, se forment sur la surface extérieure du côlon. Ces diverticules sont en fait des hernies : elles apparaissent lorsque la pression à l’intérieur du côlon pousse le revêtement intérieur du côlon au travers de zones de fragilité de la paroi musculaire.

L’intestin est formé de trois couches distinctes. Les vaisseaux sanguins qui transportent l’oxygène, le dioxyde de carbone et les nutriments assimilés par l’intestin pénètrent la musculeuse depuis l’extérieur du côlon pour irriguer la muqueuse.

Prévalence et Symptômes

La fréquence de la diverticulose augmente avec l’âge. Avec l’avancée en âge, les diverticules ont tendance à se multiplier sur la paroi colique. La diverticulose colique désigne ces anomalies anatomiques, un phénomène bénin qui touche 50 % des plus de 70 ans. La présence de diverticules, d’un seul à plusieurs dizaines, n’engendre aucun symptôme.

Chez environ les trois quarts des personnes concernées, la diverticulose du côlon ne provoque pas de symptômes et, en particulier, n’est pas à l’origine de troubles fonctionnels de l’intestin (de type syndrome du côlon irritable). Néanmoins, chez environ 25 % des personnes souffrant de diverticulose, le diamètre du diverticule va augmenter petit à petit et des débris alimentaires peuvent s’y accumuler. Cette inflammation touche également les zones du côlon qui sont à proximité du diverticule enflammé.

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Il est essentiel de différencier la diverticulose, qui est un état asymptomatique, de la diverticulite, qui correspond à l’inflammation ou à l’infection des diverticules.

Quant aux symptômes de la Diverticulite, ceux-ci dépendent du degré d’infection et du siège des diverticules.

Les symptômes de la diverticulite comprennent des douleurs abdominales, généralement localisées dans le bas-ventre, des nausées, des vomissements, de la fièvre, des frissons et des changements dans les habitudes intestinales (constipation ou diarrhée). La gravité de ces symptômes peut varier d’une personne à l’autre, en fonction de l’étendue de l’inflammation et de l’infection.

Les signes d’alarmes sont ceux qui font craindre une complication des diverticules comme une douleur au niveau de la fosse iliaque gauche (région de l’abdomen située à gauche en bas de l’ombilic) brutale ou inhabituelle, très intense, accompagnée de fièvre pas forcément très élevée et éventuellement de troubles du transit et de signes urinaires. Ce peut être des brûlures, une envie fréquente d’uriner (pollakiurie) causées par un abcès au contact de la vessie, une fécalurie (présence de matières fécales dans l'urine) ou une pneumaturie (présence d'air ou de gaz dans les urines).

L’apparition d’une constipation ou d’une occlusion du côlon peuvent témoigner de la formation d’une sténose inflammatoire.

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Causes de la Diverticulose

Les causes de la diverticulose sont inconnues. Une faiblesse de la paroi colique pourrait jouer un rôle dans la formation de la hernie.

La cause de la diverticulose colique est méconnue, mais une hyperpression au niveau d’une zone de faiblesse de la paroi du colon pourrait jouer un rôle. Comme cette pression augmente de manière durable, à cause d’une constipation fréquente, la musculeuse du côlon doit en effet s’épaissir pour être plus efficace et faire avancer les selles.

Complications Possibles

La « maladie » diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. La diverticulite est l’infection des diverticules, à l’origine de douleurs inhabituelles, intenses et de fièvre. Les diverticulites, diverticules inflammés, peuvent perforer soit sous forme d’abcès : infection localisée au contact du côlon, soit sous forme de péritonite (inflammation et/ou infection du feuillet qui entoure les organes dans le ventre).

D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin) ou de sténose (un rétrécissement inflammatoire du diamètre du côlon qui peut faire suite à l’infection).

En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner (hémorragie), le plus souvent sous la forme d’une émission brutale de sang rouge par l’anus (rectorragie).

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Des complications, telles que fistule, perforation ou sténose, peuvent également survenir lors d’une diverticulose colique.

Facteurs de Risque

La prise de médicaments corticoïdes, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’aspirine et de traitements de chimiothérapie, favorise les complications infectieuses des diverticules.

Diagnostic

Concernant le diagnostic de la diverticulite aiguë, l’examen de référence qui offre la meilleure sensibilité et spécificité est le scanner abdomino-pelvien. Déjà préconisé dans les précédentes recommandations, il devient l’examen indiqué pour le diagnostic en phase aiguë douloureuse.

Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications chez un patient suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne. Une injection intraveineuse de produit de contraste systématique est recommandée en l’absence de contre-indication. L’échographie abdominale n’est pas recommandée comme premier examen d’imagerie.

Au décours d’un épisode de diverticulite, il n’y a pas d’examen systématique à effectuer si cliniquement le patient n’a plus de plainte. En particulier, la coloscopie ne doit pas être systématique. Elle doit être réservée aux seuls patients à risques de cancer colorectal (comme la population générale).

Traitement

Nul besoin de traiter une diverticulose.

Le traitement de la Diverticulite du côlon nécessite un régime pauvre en fibres dans la phase aigue de la maladie ainsi que des antibiotiques en cas d’infection. Lorsqu’il n’y a pas de complications, il convient simplement de soulager les symptômes (fièvre, douleur, constipation) en attendant sa guérison.

Concernant le traitement de la diverticulite, plusieurs études et une méta-analyse ont bien montré que la prise en charge ambulatoire était faisable et économique. Le traitement repose sur des antalgiques, une mise au repos digestif limitée sans nécessairement rester à jeun de façon prolongée comme préconisé autrefois. Dès que les douleurs s’amendent, la reprise de l’alimentation est possible. Il n’y a pas de régime alimentaire restrictif à prescrire pour la réalimentation.

Le traitement antibiotique est actuellement remis en cause, 2 études randomisées ayant montré qu’il n’avait pas d’intérêt pour la poussée non compliquée. Il paraît donc logique (et c’est d’ailleurs ce qui a été retenu dans les recommandations) de ne pas recommander systématiquement ce traitement de première intention. En revanche, en cas de non réponse au traitement symptomatique simple, le traitement antibiotique peut être introduit par voie orale (Amoxicilline / Acide Clavulanique) pour une durée limitée inférieure à 7 jours.

En cas de diverticulite aiguë non compliquée, la prescription d’antibiotiques peut être nécessaire, mais uniquement lorsque le traitement médical symptomatique par antidouleurs et laxatifs est inefficace. L’antibiothérapie, encore prescrite larga manu serait, dans l’immense majorité des cas, inutile ; des études ayant démontré que l’évolution était identique sous antibiotiques ou non. En revanche, la diverticulite compliquée requiert une antibiothérapie par voie intraveineuse.

En cas de diverticulite compliquée, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d’allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée. En l’absence d’argument scientifique, la durée de l’antibiothérapie ne peut pas faire l’objet de recommandations.

Il existe des formes frontières, avec sur le scanner une infiltration du meso et quelques bulles d’air péricolique témoignant d’une perforation a minima restant localisée au pourtour du côlon. Les formes compliquées de diverticulites (perforées avec abcès, ou péritonite) ont également fait l’objet de nombreuses études. Les formes limitées (abcès ; Hinchey 2) sont traitées au mieux par un drainage électif.

La radiologie interventionnelle dans ce domaine a confirmé l’efficacité du drainage dans les abcès de plus de 5 cm en association avec l’antibiothérapie. Pour les péritonites plus étendues (Hinchey 3) le lavage / drainage par laparoscopie a été évalué dans plusieurs essais randomisés. Les conclusions sont à ce jour en défaveur de cette approche qui expose à une morbidité postopératoire plus importante que la chirurgie d’exérèse protégée. À l’heure actuelle, on ne peut retenir cette stratégie en dehors d’essais cliniques, la sélection des patients étant trop aléatoire.

Pour l’ensemble des complications - péritonite, fistules ou sténose - l’intervention chirurgicale est incontournable avec l’ablation de la partie du côlon où siègent les diverticules en cause.

Dans les péritonites Hinchey III et IV, en l’absence de données probantes, aucune recommandation ne peut être établie quant à la voie d’abord.

Les indications de résection chirurgicale en urgence dans la diverticulite aiguë droite sont superposables à celles de la diverticulite sigmoïdienne.

Il est recommandé de proposer une sigmoïdectomie élective en cas de symptômes persistants après une poussée (incluant la smoldering diverticulitis [diverticulite subintrante]) ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. La résection doit emporter la zone siège de la ou des poussées inflammatoires. L’ensemble du côlon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique.

La colectomie prophylactique, c’est-à-dire la résection d’une partie du côlon en prévention de la survenue ou de la récidive de complications, fait débat. De nombreuses colectomies prophylactiques ne sont pas justifiées, d’autant que 25 % des colectomies prophylactiques entraînent des complications, une mortalité hospitalière de 7 % et la nécessité d’une stomie (poche recueillant les selles sur la paroi abdominale parfois appelée « anus artificiel ») dans 6 % des cas.

Une colectomie prophylactique peut être discutée en cas de diverticulite compliquée (abcès, sténose symptomatique) ou de diverticulites répétées impactant la qualité de vie.

Prévention

Aucun traitement n’a démontré sa capacité à prévenir les diverticulites et les récidives de diverticulite. Que ce soit en prévention de la formation de diverticules ou vis-à-vis du risque de diverticulite, aucune étude n’a mis en évidence le rôle des fibres, de même, l’augmentation de l’activité physique, la réduction du tabagisme, la consommation d’alcool ou de boissons caféinées ne préviennent pas les diverticulites.

Contrairement à une idée reçue, les fruits à coque (noix, noisettes, amande, pistaches …), le blé et le maïs ne sont absolument pas déconseillés en cas de diverticulose.

Recommandations Actuelles

Les recommandations sur la prise en charge de la diverticulose colique et ses complications ont été réactualisées en 2018. Les précédentes dataient de 2006 et l’algorithme de prise en charge s’est beaucoup modifié pendant cette période.

La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia. En l’absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable, la réalisation de ce traitement est recommandée en ambulatoire. Dans cette situation, une surveillance clinique est recommandée. Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée.

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