Diverticulose Sigmoïdienne et Colique Gauche : Causes, Symptômes et Traitement

La diverticulose colique est définie par la présence de diverticules sur le côlon, qui apparaissent lorsque la pression à l’intérieur du côlon pousse le revêtement intérieur du côlon au travers de zones de fragilité de la paroi musculaire. La diverticulose colique désigne ces anomalies anatomiques, un phénomène bénin qui touche 50 % des plus de 70 ans. La présence de diverticules, d’un seul à plusieurs dizaines, n’engendre aucun symptôme. La diverticulose est un état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules du côlon. La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique du gros intestin qui se développe avec l’âge.

La diverticulose est principalement retrouvée dans les pays développés au mode de vie occidental. Elle est difficile à évaluer, mais la prévalence semble être comprise entre 20 et 35%. Elle augmente avec l’âge : la moitié des patients âgés de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de 80 ans ont des diverticules coliques. Le sex-ratio est de 1, mais la diverticulose surviendrait plus précocement chez l’homme (8 ans plus tôt en moyenne).

Causes de la diverticulose

Les diverticules sont des hernies de la muqueuse colique au travers de la couche musculaire. Des petites poches, appelées diverticules, se forment sur la surface extérieure du côlon. Ces diverticules sont en fait des hernies : elles apparaissent lorsque la pression à l’intérieur du côlon pousse le revêtement intérieur du côlon au travers de zones de fragilité de la paroi musculaire. Une faiblesse de la paroi colique pourrait jouer un rôle dans la formation de la hernie. Les causes de la diverticulose sont inconnues. Le mécanisme d’apparition des diverticules est largement élucidé. Il s’agit de la constitution de zones d’hyper pression à l’intérieur de la lumière colique, par hypertrophie (épaississement) de la musculeuse. Se constituent ainsi des segments intestinaux à pression élevée, poussant la muqueuse à travers des interstices de la musculeuse. La cause de ces désordres est, à peu près certainement, alimentaire : déficit de l’alimentation en fibres végétales, particulièrement en fibres de céréales et excès de sucre.

De nombreux arguments étaient cette théorie : d’abord, le fait que la diverticulose est d’apparition récente. C’est une maladie du XXème siècle qui sévit dans les pays développés, où les habitudes alimentaires ont changé (raffinement des céréales, défaut de fibres, excès de sucre). De multiples observations épidémiologiques vont dans le même sens.

Le siège essentiel des diverticules est le sigmoïde. Mais il n’est que rarement seul atteint. Dans 80% des cas, les diverticules « débordent » le sigmoïde, vers le côlon descendant, et même le transverse. Dans 15% des cas environ, la diverticulose intéresse tout le côlon. C’est une pathologie très fréquente.

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Symptômes de la diverticulose et de la diverticulite

Chez environ les trois quarts des personnes concernées, la diverticulose du côlon ne provoque pas de symptômes et, en particulier, n’est pas à l’origine de troubles fonctionnels de l’intestin (de type syndrome du côlon irritable). Habituellement, aucune. Les diverticules existent, perdurent, pendant des dizaines d’années sans conséquence décelable. Les troubles chroniques, douleurs, constipation, éventuellement ressentis par les porteurs de ces diverticuloses non compliquées sont liés aux troubles moteurs qui créent les diverticules (et pas aux diverticules eux-mêmes) ou à une colopathie fonctionnelle associée (synonyme : colite spasmodique, côlon irritable..). La diverticulose est asymptomatique.

La maladie diverticulaire comprend la diverticulite et ses complications, hémorragie diverticulaire. La « maladie » diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. La diverticulite du sigmoïde est un trouble digestif fréquent affectant le côlon sigmoïde (ou colon pelvien), c’est-à-dire la partie gauche du côlon, reliée au rectum. Souvent appelée simplement diverticulite, cette pathologie est causée par l’infection ou l’inflammation de petites hernies muqueuses, les diverticules. C’est l’infection ou l’inflammation d’un ou plusieurs diverticules qui est à l’origine de la maladie diverticulaire, ou diverticulite, et donc des symptômes. La diverticulite correspond à l’inflammation et/ou infection d’UN diverticule. La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/infection d’origine diverticulaire.

Néanmoins, chez environ 25 % des personnes souffrant de diverticulose, le diamètre du diverticule va augmenter petit à petit et des débris alimentaires peuvent s’y accumuler. Les diverticulites, diverticules inflammés, peuvent perforer soit sous forme d’abcès : infection localisée au contact du côlon, soit sous forme de péritonite (inflammation et/ou infection du feuillet qui entoure les organes dans le ventre). D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin) ou de sténose (un rétrécissement inflammatoire du diamètre du côlon qui peut faire suite à l’infection). En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner (hémorragie), le plus souvent sous la forme d’une émission brutale de sang rouge par l’anus (rectorragie).

Symptômes de la diverticulite

Les symptômes de la diverticulite et leur intensité varient d’une personne à l’autre. Ils peuvent apparaître subitement ou se développer sur plusieurs jours. La diverticulite est responsable habituellement d’un tableau associant douleur typiquement en fosse iliaque gauche avec défense, fièvre (38-39°C) et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements..). La diverticulite ou sigmoïdite se traduit par un tableau associant fièvre, douleur abdominale inférieure gauche (fosse iliaque gauche), éventuellement accompagnée de constipation ou de diarrhée. Biologiquement on note un syndrome inflammatoire biologique.

Parfois qualifiée d’appendicite gauche, les symptômes les plus courants de la diverticulite sont, dans 90 % des cas, des douleurs dans la partie gauche basse du ventre, la fièvre chez un patient sur 2, et des troubles du transit (constipation). Dans les cas les plus sévères, il peut se former un abcès sur la paroi du gros intestin, voire une perforation. Les signes d’alarmes sont ceux qui font craindre une complication des diverticules comme une douleur au niveau de la fosse iliaque gauche (région de l’abdomen située à gauche en bas de l’ombilic) brutale ou inhabituelle, très intense, accompagnée de fièvre pas forcément très élevée et éventuellement de troubles du transit et de signes urinaires. Ce peut être des brûlures, une envie fréquente d’uriner (pollakiurie) causées par un abcès au contact de la vessie, une fécalurie (présence de matières fécales dans l'urine) ou une pneumaturie (présence d'air ou de gaz dans les urines). L’apparition d’une constipation ou d’une occlusion du côlon peuvent témoigner de la formation d’une sténose inflammatoire.

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Les signes de la diverticulite du côlon sont en général les suivants :

• douleur abdominale, en général du côté gauche inférieur de l’abdomen
• ballonnements
• nausée
• vomissements
• constipation ou diarrhée
• fièvre

Il est recommandé de consulter votre médecin traitant si ces symptômes sont constants ou de forte intensité.

Facteurs de risque de la diverticulite

Les facteurs de risque de la diverticulite sont communs à nombre des troubles digestifs des seniors :

• l’incidence de la diverticulite augmente avec l’âge. La diverticulose colique touche environ un tiers des personnes âgées de plus de 60 ans et près des deux tiers des plus de 80 ans
• régime alimentaire pauvre en fibres
• mode de vie sédentaire : le manque d’exercice physique favorise l’apparition de la diverticulite
• tabagisme
• stéroïdes, médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

La prise de médicaments corticoïdes, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’aspirine et de traitements de chimiothérapie, favorise les complications infectieuses des diverticules. Elle peut être favorisée par la prise d’AINS.

Diagnostic de la diverticulite

Le diagnostic de diverticulite est généralement posé à partir des symptômes. Néanmoins, même chez les patients qui ont des antécédents de diverticulite connus, ce diagnostic ne peut pas être confirmé à partir des seuls symptômes. Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications chez un patient suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne. Un scanner abdomino-pelvien avec produit de contraste intraveineux est pratiqué pour confirmer le diagnostic ou pour préciser les complications. Une injection intraveineuse de produit de contraste systématique est recommandée en l’absence de contre-indication. L’échographie abdominale n’est pas recommandée comme premier examen d’imagerie.

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Le diagnostic de la diverticulite comprend un interrogatoire médical :

• vos antécédents médicaux
• les médicaments que vous prenez
• les symptômes que vous éprouvez

Il effectuera ensuite un examen physique pour vérifier si votre ventre est ballonné ou sensible au toucher. Le médecin traitant peut vous orienter vers un gastro-entérologue afin d’effectuer un bilan plus approfondi et exclure d’autres maladies (infection urinaire, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, colites…).

Les examens que vous serez amené à faire comprennent notamment :

• un scanner abdomino-pelvien (tomodensitométrie avec produit de contraste), une échographie de l’abdomen ou une radiographie abdominale pour obtenir des images de système digestif
• une coproculture, examen bactériologique des selles, pour détecter d’éventuelles infections causées par des bactéries, en cas de diarrhée
• une analyse d’urine (ECBU) pour vérifier les infections urinaires
• une prise de sang pour vérifier les signes d’inflammation, d’anémie, de problèmes rénaux ou hépatiques
• un examen pelvien pour exclure les problèmes gynécologiques chez les femmes

Le bilan permettra aussi de déterminer la sévérité de la diverticulite et de rechercher des complications. Le scanner doit être réalisé dans les 24 heures pour les patients hospitalisés et dans les 72 heures après le début des antibiotiques pour les patients non admis.

Complications de la diverticulite

Mais, parfois la diverticulite s’accompagne de complications. Plus de 75 % des cas de diverticulite sont des formes simples et peuvent être traités à domicile. Ces complications peuvent inclure :

• abcès : poche infectée remplie de pus
• fistule : connexion entre le côlon sigmoïde et le vagin ou la vessie
• sténose : rétrécissement de l’intestin
• perforation intestinale ou péritonite : déchirure ou trou dans la paroi intestinale risquant de laisser le contenu du côlon de s’infiltrer la cavité abdominale, provoquant une inflammation et une infection. Il s’agit d’une urgence médicale
• hémorragie digestive

Si le diverticule se perfore, il peut se former un abcès diverticulaire voire une péritonite. Parfois l’ulcération se produit rapidement, le diverticule se perfore en quelques heures dans la cavité péritonéale, responsable d’une péritonite (comme une appendicite peut se perforer rapidement). C’est une forme très grave, puisque les matières fécales se répandent dans le ventre. Le plus souvent, l’ulcération se produit plus lentement ; les tissus voisins réagissent à l’inflammation engendrée autour du diverticule en construisant une sorte de barrière (accolements d’organes, épaississement de la graisse...) limitant la diffusion de l’infection, empêchant la survenue d’une péritonite. Si l’infection est importante, si le diverticule est perforé dans cette réaction de voisinage, il se produit un abcès autour du côlon. En l’absence de traitement cet abcès peut, à son tour, se rompre dans la cavité péritonéale, créant une péritonite là encore. La rupture de l’abcès peut se faire dans un organe de voisinage (vessie surtout, mais aussi vagin, intestin grêle ..), créant une fistule, c’est à dire une communication entre les deux organes. La fistule colo-vésicale se révèle par des infections urinaires à répétition, la présence de gaz dans les urines.

Traitements

Le traitement de la diverticulite dépend de la gravité des symptômes et de la présence ou non d’une complication.

Traitement de la diverticulose

Nul besoin de traiter une diverticulose. La diverticulose ne nécessite pas de traitement particulier. On tente cependant de traiter les troubles du transit souvent associés sans efficacité démontrée : Régime riche en fibres, laxatifs. Aucun traitement n’a démontré sa capacité à prévenir les diverticulites et les récidives de diverticulite. Que ce soit en prévention de la formation de diverticules ou vis-à-vis du risque de diverticulite, aucune étude n’a mis en évidence le rôle des fibres, de même, l’augmentation de l’activité physique, la réduction du tabagisme, la consommation d’alcool ou de boissons caféinées ne préviennent pas les diverticulites. Contrairement à une idée reçue, les fruits à coque (noix, noisettes, amande, pistaches …), le blé et le maïs ne sont absolument pas déconseillés en cas de diverticulose. Le régime alimentaire riche en fibres, et particulièrement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliquées.

Traitement de la diverticulite simple

Le traitement d’une diverticulite simple ne nécessite pas d’hospitalisation. La majorité des diverticulites sont maintenant traitées à domicile avec des antalgiques seuls. Il comprend en général :

• un traitement antibiotique (ciprofloxacine ou métronidazole)
• un régime hydrique (boire beaucoup)
• un régime sans résidus (aliments ne laissant pas de résidus dans le côlon, donc sans fibres)
• la prise de médicaments analgésiques pour soulager les douleurs

Après le traitement, vous pouvez reprendre une alimentation riche en fibres pour prévenir les récidives. En cas de diverticulite aiguë non compliquée, la prescription d’antibiotiques peut être nécessaire, mais uniquement lorsque le traitement médical symptomatique par antidouleurs et laxatifs est inefficace L’antibiothérapie, encore prescrite larga manu serait, dans l’immense majorité des cas, inutile ; des études ayant démontré que l’évolution était identique sous antibiotiques ou non. La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia. En l’absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable, la réalisation de ce traitement est recommandée en ambulatoire. Dans cette situation, une surveillance clinique est recommandée. Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée.2. Classification ASA.

Traitement de la diverticulite compliquée

En cas de complication, une hospitalisation peut s’avérer nécessaire. L’hospitalisation est nécessaire si le patient est très douloureux, nauséeux ou avec des comorbidités / contexte social. La prise en charge comprendra alors :

• une antibiothérapie intraveineuse
• l’insertion d’un drain pour vider le pus de l’abcès, le cas échéant

Le traitement d’une péritonite est une urgence médico-chirurgicale qui débute par un traitement symptomatique comportant : réanimation, antibiothérapie intraveineuse. En cas de péritonite stercorale ou patient en état de choc sigmoïdectomie et fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche (opération de Hartmann). En cas de diverticulite compliquée, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d’allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée. En l’absence d’argument scientifique, la durée de l’antibiothérapie ne peut pas faire l’objet de recommandations. dans les péritonites Hinchey III et IV, en l’absence de données probantes, aucune recommandation ne peut être établie quant à la voie d’abord.

S’il existe un abcès, il faut vider le pus sans tarder. Habituellement, on parvient à le faire par une ponction, et la mise en place d’un drain, sans ouvrir le ventre, en se guidant par échographie ou scanner. Dans ces cas, après quelques semaines (1 à 6) de traitement, l’exérèse chirurgicale est une nécessité, la récidive, en son absence, étant systématique. En cas de péritonite (10% des complications), une intervention en urgence est indispensable.

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical est souvent préconisé en cas de complication et de récidives, résistant au traitement antibiotique et au changement de régime alimentaire.Le seul traitement curatif de la diverticulose est chirurgical. Il consiste en la résection d’une partie du côlon gauche, jusqu'à la jonction avec le rectum ; cela pour enlever toute la zone d’épaississement de la musculeuse. L’étendue de la résection « vers le haut », dépend de l’étendue de la diverticulose, de son importance, des réactions inflammatoires éventuellement présentes lors de l’opération. Schématiquement : enlever tout le sigmoïde est une obligation ; très souvent il faut aussi enlever le côlon descendant, rarement l’angle gauche. L’intervention vise à enlever le sigmoïde et ses diverticules ainsi que la jonction sigmoïde-rectum. Les complications possibles comprennent notamment la fuite anastomotique mais aussi l’hématome et l’infection postopératoire. L’hospitalisation dure en moyenne 5 jours.

Les indications de résection chirurgicale en urgence dans la diverticulite aiguë droite sont superposables à celles de la diverticulite sigmoïdienne. Il est recommandé de proposer une sigmoïdectomie élective en cas de symptômes persistants après une poussée (incluant la smoldering diverticulitis [diverticulite subintrante]) ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. La résection doit emporter la zone siège de la ou des poussées inflammatoires. L’ensemble du côlon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique. Il comprend une résection sigmoïdienne, emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec un rétablissement de continuité en un temps par une anastomose colorectale. Ce traitement prophylactique de la récidive doit être envisagé : à distance de la poussée (2-3 mois) pour éviter une stomie en se plaçant à distance de l’inflammation de la poussée.

Les principales interventions chirurgicales utilisées dans le traitement de la diverticulite sont :

• résection : ablation des portions infectées du côlon, par laparoscopie ou chirurgie ouverte
• résection avec colostomie: ablation des portions infectées du côlon, les segments sains étant ensuite recousus entre eux.

En l’absence d’abcès (appréciée sur les signes d’examen et le scanner) le traitement est antibiotique, seul. On attend ainsi la résolution de la crise. Elle est obtenue dans 80 à 90% des cas. S’il s’agissait de la première poussée franche, qu’elle n’était pas trop sévère, et pourvu que sa résolution ait été complète, sans récidive précoce, il n’est pas justifié de proposer une résection chirurgicale. On sait, en effet, que seuls 30% de ces patients font, ultérieurement, parfois après des années, une seconde poussée. En revanche, en cas de récidive, le risque de poussée ultérieure passe à près de 70 - 80%. En effet, la cicatrisation de tissus inflammatoires est aléatoire et risque, si elle est défaillante, de se traduire par une fuite de matières dans le ventre, responsable d’une gravissime péritonite.

Prévention de la diverticulite

Pour prévenir la diverticulite, il est donc important d’agir sur les facteurs de risques environnementaux. Une mode de vie sain permet d’ailleurs de se protéger des autres troubles gastro-intestinaux fréquents au grand âge

• faire du sport
• adopter une alimentation équilibrée, riche en fibres
• boire beaucoup pour permettre aux fibres de faire leur travail sans provoquer de constipation

Évitez également le recours aux médicaments sans ordonnance ou consultez votre médecin traitant pour vérifier qu’ils ne présentent pas de risques pour vous.

Alimentation recommandée en cas de diverticulite

Si vous souffrez de diverticulite colique, adoptez un régime riche en fibres et veillez à bien vous hydrater. Les fibres ramollissent les selles et aident à prévenir la constipation. Elles peuvent également contribuer à réduire la pression sur les parois du côlon. Résultat : un meilleur équilibre de la flore intestinale et une diminution des crises de diverticulite. Il est notamment recommandé de remplacer les produits raffinés (pain, céréales, pâtes alimentaires et pâtisserie à base de farine blanche et céréales raffinées) par leurs alternatives complètes.

Les aliments riches en fibres recommandés en cas de diverticulose sigmoïdienne sont les suivants :

• Haricots et légumineuses
• Son, pain de blé entier et céréales à grains entiers comme la farine d’avoine
• Féculents complets
• Riz brun et sauvage
• Fruits comme les pommes, les bananes et les poires
• Fruits secs, comme les dattes, les pruneaux et les figues
• Légumes tels que le brocoli, les choux de Bruxelles, les carottes, le maïs et la courge
• Pâtes alimentaires de blé complet

Si votre régime alimentaire est plutôt pauvre en fibres actuellement, ajoutez les fibres progressivement. Le but : éviter les douleurs abdominales et ballonnements. En présence de diverticules dans le côlon, votre alimentation devrait comporter 25 à 30 g de fibres par jour. Buvez au moins 8 verres de liquides par jour et faites de l’activité physique.

En cas de crise de diverticulite, adoptez un régime liquide strict (pas d’aliments solides, ni jus avec de la pulpe). Vous pouvez consommer ce qui suit :

• Bouillon
• Jus clairs comme la pomme, la canneberge et le raisin

Récurrence de la diverticulite

Le risque de récidive est aux alentours de 20% à 5 ans. Les facteurs prédisposant à une récidive sont la prise de corticoïdes / immunosuppression / AINS et les formes compliquées (Abcès). Il n’existe pas de traitement préventif de la récidive de la diverticulite (régime alimentaire, traitements antiseptiques, antibiotiques, probiotiques…). Pas de suivi spécifique en cas d’évolution favorable pas de scanner, biologie +++. De même, la coloscopie n’est pas nécessaire à distance d’une poussée non compliquée.

Tableau récapitulatif

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