Fausse couche silencieuse : prise en charge et informations essentielles
Une fausse couche est une interruption spontanée de grossesse qui survient au cours des 5 premiers mois. Elle se manifeste par des saignements vaginaux accompagnés de douleurs dans la partie basse du ventre. Ces symptômes doivent conduire à consulter un médecin. La fausse couche est précoce si elle survient avant la 14ème semaine d'aménorrhée (premier trimestre). C'est le cas le plus fréquent.
Il est important de différencier la fausse couche spontanée précoce de la fausse couche tardive. En effet, la fausse couche précoce est lorsqu’un l’arrêt de grossesse a lieu au cours des 3 premiers mois. La fausse couche tardive (encore appelée avortement tardif) est une interruption non volontaire de la grossesse entre le troisième et le cinquième mois. Toute interruption et expulsion de grossesse au-delà de cinq mois (22 semaines d’aménorrhée - c’est à dire 22 semaines après l’arrêt des dernières règles) est qualifiée de “mort fœtale”. Ces précisions sont importantes à faire car la prise en charge et le traitement de chaque catégorie de fausse couche ne sont pas identiques.
Qu'est-ce qu'une fausse couche tardive ?
La fausse couche tardive se définit comme l'interruption spontanée et involontaire de la grossesse qui survient entre la 14ème et la 22ème semaine d'aménorrhée. La fausse couche tardive correspond à l'arrêt ou à l'expulsion d'une grossesse entre la fin du premier trimestre (14SA) et le début du seuil de viabilité du fœtus (22SA), ce qui correspond environ au cinquième mois de grossesse. Les fausses couches tardives concernent 1% des grossesses.
La fausse couche tardive désigne l’interruption involontaire d’une grossesse survenant entre 14-15 semaines d’aménorrhée (SA) et 22-24 SA, selon les termes de viabilité du fœtus que l’on prend en compte. C’est donc un événement malheureux survenant au cours du deuxième trimestre de la grossesse, à différencier de la fausse couche précoce, qui concerne le premier trimestre, et l’accouchement prématuré, qui concerne le troisième trimestre.
Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne une grossesse sur 4 en moyenne, la fausse couche tardive reste un phénomène rare et extrêmement minoritaire. Elle concernerait moins de 1 % des grossesses.
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La fausse couche tardive se manifeste par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. Parfois, elle s’accompagne d’une fissure de la poche des eaux et donc par la perte progressive du liquide amniotique.
S’il y a rarement de signes avant-coureurs, une consultation en urgence est nécessaire dès la moindre alerte. Même une petite perte de sang (spotting) doit pousser à consulter, justement pour éviter la fausse couche tardive s’il est encore temps.
Causes possibles d'une fausse couche tardive
Avant toute chose, il faut savoir que le risque de fausse couche augmente avec l'âge. Certaines grossesses s'arrêtent de manière tardive pour des raisons inexpliquées, mais l'hypothèse la plus probable serait une anomalie chromosomique de l'embryon. D'autres facteurs peuvent être à l'origine d'une fausse couche tardive : une infection, un dysfonctionnement du placenta, une malformation de l'utérus, une anomalie de la cavité utérine, des bouleversements hormonaux ou encore des anomalies de la coagulation sanguine.
Contrairement aux fausses couches précoces, qui ont lieu au premier trimestre, il est très rare que les fausses couches tardives soient liées à des anomalies génétiques de l’embryon (ou du fœtus selon le stade de la grossesse).
Parmi les causes de fausse couche tardive, les plus fréquentes sont le fait d’avoir un col de l’utérus ouvert ou raccourci, car non fonctionnel (on parle parfois d’incompétence cervicale ou de béance du col). Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple) ou un traumatisme du col, mais ce peut aussi découler d’une infection ou d’une inflammation. Une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peut ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive. Des infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent aussi aboutir à l’ouverture du col et à une fausse couche. Plus rarement, un traumatisme peut en être à l’origine, comme une grave chute ou un accident de la route.
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Il y a bien des facteurs de risques de fausse couche tardive, mais il n’est pas toujours possible de les éviter : l’infection vaginale ou les infections vaginales à répétition, le tabac, une béance cervicale (lorsque le col n’est pas tout à fait fonctionnel), un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), la privation de sommeil, un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, une malformation utérine, un antécédent de trachélectomie (ablation chirurgicale du col de l’utérus), un col court ou encore un col ouvert (avec ou sans la poche des eaux dans le vagin). La réalisation d’une amniocentèse augmenterait aussi le risque de fausse couche, mais ce surrisque serait infime et à contrebalancer avec les bénéfices de cet acte médical.
Qu'est-ce qu'une fausse couche silencieuse ?
Une fausse couche silencieuse, également appelée fausse couche retenue, a lieu lorsque la grossesse s’arrête sans signes d’expulsion spontanée et immédiate de l’embryon ou du fœtus. De là l’origine du nom de ce type de fausse couche spontanée, car l’expulsion de l’embryon ou du fœtus a lieu des jours ou des semaines après. Ce type de fausse couche spontanée ne peut être totalement confirmé qu’à l’aide d’une échographie ou d’une analyse de la hCG (hormone gonadotrophine chorionique humaine).
Facteurs de risque d'une fausse couche silencieuse
- Âge avancé : comme dans le cas d’une grossesse après 40 ans.
- Anémie gestationnelle : l’anémie durant la grossesse est un trouble relativement habituel qui peut affecter négativement la grossesse et l’accouchement, mais aussi le fœtus ou le nouveau-né.
- Infection des voies urinaires (IVU) : étant donné qu’il y a davantage de sang dans les reins et que la capacité de la vessie est plus réduite, l’urine peut retourner vers l’urètre, ce qui peut contribuer au développement d’infections des voies urinaires pendant la grossesse.
Même si ces facteurs prédisposent à une fausse couche silencieuse, cela ne signifie pas qu’il y aura toujours une fausse couche.
Symptômes d'une fausse couche silencieuse
Les symptômes d’une fausse couche silencieuse peuvent varier et, très souvent, ils ne se manifestent pas de la même manière que ceux des fausses couches spontanées. Ceci est dû à un fait essentiel : l’embryon n’est pas expulsé du corps de la femme. Dans un certain sens, le corps agit comme si la grossesse était encore en cours. Il est improbable que ce type de fausse couche spontanée provoque un saignement ou une douleur intense, parfois seuls des symptômes très légers font leur apparition.
Cela signifie que le diagnostic de la fausse couche silencieuse se révèle d’une manière particulière, normalement durant une visite chez le médecin et grâce à une échographie.
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Prise en charge et traitements
La fausse couche peut se présenter de deux façons. Dans un premier cas, la fausse couche a déjà eu lieu. On parle d’expulsion spontanée. Une échographie viendra alors confirmer que la cavité utérine est vide, que le fœtus a été expulsé. Une surveillance peut alors être envisagée pour s’assurer de l’absence de complications et un bilan médical entrepris pour déterminer la cause de la fausse couche tardive.
Dans le second cas de figure, la fausse couche tardive est en cours. À l’échographie, le fœtus n’a plus d’activité cardiaque, la grossesse est arrêtée. Si la patiente peut choisir d’attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément, il est désormais recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l’embryon ou le fœtus, voire à un curetage par aspiration, sous anesthésie générale.
La gestion de la fausse couche silencieuse peut varier en fonction de la situation et des préférences de la femme.
- Attendre : dans de nombreux cas, si la grossesse n’évolue pas, le corps de la femme expulse naturellement le tissu fœtal quelques jours ou semaines après.
- Dilatation et curetage : si le corps n’expulse pas naturellement tout le tissu fœtal, un curetage peut être fait. Il s’agit d’un procédé médical au cours duquel le col de l’utérus est dilaté et les tissus qui se trouvent dans l’utérus sont retirés.
Après 16 semaines d'aménorrhée, le curetage par aspiration n'est plus possible. Il est alors nécessaire de procéder à un véritable accouchement.
Traitement en cas de menace de fausse couche tardive
On parle de menace de fausse couche tardive lorsque l’on est en présence de modifications du col avec ou sans contractions utérines, et après 12-14 SA.
L’interrogatoire du médecin sera alors important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Si le bilan infectieux est négatif, indiquant qu’il n’y a pas d’infection en cours, deux situations cliniques se distinguent :
- si, à l’examen gynécologique au spéculum, le col est ouvert, le médecin procédera à un cerclage ;
- si le col n’est pas ouvert, mais raccourci (on parle de col court), et en l’absence de contractions utérines, un traitement médicamenteux à base de progestérone par voie vaginale peut être prescrit.
Notons que l’on parle ici de la découverte de modifications du col utérin, soit du fait de contractions utérines douloureuses qui ont poussé une patiente à consulter, soit de façon fortuite, lors d’un examen gynécologique de routine faisant partie du suivi de grossesse.
En cas de suspicion de béance cervico-isthmique ou en cas d'antécédent de FCT, un cerclage du col de l'utérus peut être réalisé pour préserver la grossesse suivante. "Une surveillance régulière, notamment via des échographies endovaginales pour mesurer la longueur du col, sera instaurée. L'administration de capsules de progestérone en intravaginal pourra être préconisée pour éviter tout raccourcissement du col. En effet, la progestérone vise à renforcer le tonus du col utérin et à limiter les contractions, réduisant ainsi le risque d'accouchement prématuré", développe le Pr Cyril Huissoud.
Conséquences et accompagnement
Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. Si une cloison utérine est découverte, un traitement chirurgical pourra être envisagé.
La fausse couche silencieuse est, pour la femme et son partenaire, une expérience difficile du point de vue psychologique. Si une femme ressent les symptômes d’une fausse couche silencieuse, il est fondamental qu’elle sollicite une prise en charge médicale afin d’établir un diagnostic adéquat et le traitement nécessaire.
La perte d'une grossesse est une expérience déchirante et émotionnelle qui peut laisser les parents désemparés et vulnérables. Heureusement, il existe des professionnels de santé qualifiés et des dispositions légales pour accompagner les couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse. L'une des mesures les plus importantes de cette nouvelle loi est de favoriser l'accès à l'accompagnement par un psychologue.
Parler à un psychologue peut vous aider à mieux comprendre et à surmonter les émotions complexes qui accompagnent une fausse couche. En plus de consulter un psychologue et de discuter avec votre médecin, il peut être extrêmement bénéfique de rechercher des groupes de soutien spécifiquement dédiés aux personnes confrontées à une fausse couche. Qu’ils soient présents près de chez vous ou sur les réseaux en ligne, vous pourrez y partager vos expériences, vos émotions et recevoir le soutien de personnes qui ont vécu des situations similaires.
Fausse couche tardive, congé maternité et reconnaissance de l’enfant né sans vie
Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial. Le nombre de jours accordés dépend alors de l’employeur ou des conventions collectives.
Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie). Le père de l’enfant mort-né peut bénéficier de son congé paternité.
Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA. Ce certificat permet de faire établir un acte d’enfant né sans vie par le service des décès de l’état civil, et in fine, si on le souhaite, de l’inscrire dans le livret de famille.