Losange de Michaelis et Pelvimétrie : Définition et Importance dans l'Accouchement

La pelvimétrie est l'étude et la mesure du bassin maternel, un élément crucial pour comprendre et anticiper le déroulement de l'accouchement. Diverses techniques permettent d'évaluer les dimensions du bassin, tant de l'extérieur que de l'intérieur.

Appréciation du Volume Pelvien

On apprécie le volume du pelvis en saisissant à pleines mains, d'un côté à l'autre, les parois du grand bassin ; on se rend compte ainsi du degré du développement des os en étendue et en épaisseur, du rejet des ailes iliaques en bas et en dehors, et de la disparition de la sinuosité des crêtes iliaques. A travers les téguments, on peut encore suivre du doigt le relief postérieur du sacrum, et étudier la courbure, la hauteur et la direction de cet os.

Inclinaison du Bassin

Pour mesurer l'angle d'inclinaison du bassin sur l'horizon, on a imaginé des instruments, compliqués dans leur facture et dans leur maniement, nommés cliséomètres. Cependant Tarnier a montré dans son cours à la Faculté, un cliséomètre ou sacro-cliséomètre très simple, qu'il a fait construire dans le but de démontrer les oscillations que subit l'inclinaison du bassin dans les divers changements d'attitude du corps ; l'emploi de ce petit appareil repose sur ce principe, énoncé par Parow, que l'inclinaison du sacrum reflète assez exactement l'inclinaison générale du bassin.

Chez les femmes maigres, on arrive assez aisément à sentir sous la peau le relief des épines iliaques postéro-supérieures ; la saillie de ces points osseux se montre d'autant plus accusée, chez les rachitiques, que la base du sacrum se trouve plus repoussée en avant. Entre ces épines et la base du sacrum, les téguments sont quelquefois creusés de deux fossettes ; quand le bassin est bien conformé, l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire répond, par son sommet, à une troisième fossette sus-sacrée, dont nous avons parlé plus haut, et qui occupe un niveau situé à 4 ou 5 centim. au-dessus d'une ligne reliant les deux fossettes latérales.

Le Triangle Sacré

Les trois lignes reliant entre eux les repères osseux que nous venons d'indiquer, figurent, par leur intersection, un triangle dont la disposition permet de préjuger presque à coup sûr si le bassin est symétrique ou asymétrique. Lorsque ce triangle est de forme isocèle ou équilatérale, le bassin est symétrique; lorsqu'il y a asymétrie pelvienne, les deux bords latéraux du triangle sont inégaux, et celui-ci prend alors la figure d'un scalène.

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Pelvimétrie Externe

Sans énumérer tous les types d'instruments destinés à la pelvimétrie externe, on peut dire qu'ils ne sont pour la plupart que des dérivés du compas d'épaisseur de Baudelocque. Nous nous servons habituellement du compas de ce dernier auteur, bien qu'il ait été primitivement construit dans le but de recueillir les mensurations de la tête du foetus, et qu'il ait reçu le nom de céphalomètre.

En imaginant ce procédé d'exploration, Baudelocque avait surtout en vue la mensuration du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Le diamètre de Baudelocque, ou conjugué externe des auteurs allemands, part du point du pénil qui correspond au sommet de la symphyse pubienne, et se termine à la fossette médiane qui marque le sommet de l'apophyse de la cinquième lombaire.

La pelvimétrie externe ne fournit, en somme, des renseignements de quelque valeur, que lorsqu'elle porte sur les parois du grand bassin, c'est-à-dire quand elle est appliquée sur une région où les points de repère osseux sont très superficiels, par conséquent faciles à déterminer. Elle permet de préjuger de l'existence du rachitisme, lorsqu'elle indique une diminution dans le rapport des chiffres qui, à l'état normal, indiquent en centimètres l'étendue respective des deux diamètres bis-iliaque médian (28 centim.) et bis-épineux antérieur (24 centim.).

Pelvimétrie Interne

Ce mode d'investigation l'emporte de beaucoup sur la pelvimétrie externe ou mixte; il donne seul la notion certaine de l'existence et du degré des malformations du bassin. Aussi constitue-t-il un temps obligatoire de tout examen obstétrical, temps qu'on ne saurait négliger sans tort, sauf dans le cas où l'engagement profond de la présentation foetale le rend à la fois inutile ou impraticable.

Nombreux sont les pelvimètres imaginés depuis cent ans : les uns ont pour but de suppléer complètement le doigt dans la mensuration du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur ; les autres sont destinés à accompagner l'index en lui fournissant une sorte d'armature graduée.

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Mme Boivin a imaginé un compas d'épaisseur offrant l'avantage de pouvoir s'appliquer à l'intérieur du petit bassin dans le cas où l'hymen a conservé son intégrité. Le type le plus connu des instruments destinés à la pelvimétrie mixte nous est fourni par le pelvimètre de Van Huevel.

Le Bassin et le Bébé : Adaptation et Mouvements

Le bassin paraît fixe à première vue, mais en réalité il n'en est rien : la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments. Selon la position de la tête du bébé, elle va présenter un plus ou moins grand périmètre. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull. Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère.

On voit sur la photographie que ce passage n'est pas sphérique, mais globalement en forme de coeur : la colonne vertébrale "empiète" sur l'ouverture du bassin, c'est ce qu'on appelle le "promontoire". Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale.

Pour ce faire, il doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne.

La contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. A l'inverse, la nutation s'obtient lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent. Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos.

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Une autre manière pour le bébé de gagner de l'espace, est de progresser en biais. Sa tête n'étant pas exactement sphérique, les oreilles correspondent au point le plus large, mais il est possible en inclinant la tête, de ne pas se présenter "directement" dans le bassin. Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large.

Mesures Clés de la Pelvimétrie

Que mesure-t-on par la pelvimétrie ? La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin.

Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix...) croissants.

Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible, tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires.

Tableau des Diamètres Pelviens et Interprétation

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