Opérations des Coliques Néphrétiques : Techniques et Prise en Charge
La maladie lithiasique, plus communément désignée par « calcul urinaire » ou « colique néphrétique », est une pathologie qui touche de plus en plus de personnes depuis plusieurs années. Elle touche 2 hommes pour 1 femme et des catégories d’âge larges puisqu’elle survient entre 20 et 60 ans.
Les calculs rénaux peuvent provoquer des douleurs intenses et des complications urinaires. Lorsque le traitement médical ne suffit pas ou que le calcul est trop volumineux, une intervention chirurgicale devient nécessaire.
Comprendre la Colique Néphrétique
D’une manière générale, les coliques néphrétiques débutent de manière brutale et sont très douloureuses. Elles sont accompagnées par des signes fonctionnels urinaires (type pollakiurie, brulures mictionnelles et hématurie) ou digestifs (nausées, vomissements, arrêt du transit voir tableau pseudo occlusif).
La douleur est brève mais répétée, suivie de périodes d'accalmie souvent incomplète. Les symptômes de colique néphrétique peuvent cependant être trompeurs et faire penser par exemple à une maladie digestive ou génitale. Donc, si vous avez déjà eu des coliques néphrétiques, n'oubliez pas de le dire au médecin pour faciliter le diagnostic.
En cas de fièvre associée, de douleur non calmée par les antalgiques, d’insuffisance rénale aiguë ou de rein unique, le drainage des cavités urinaires est une urgence médico-chirurgicale.
Lire aussi: Opération après césariennes
Un calcul est une concrétion (pierre) formée par des sels minéraux. Dans 90 % il s'agit d'oxalate de calcium : on parle alors de lithiase calcique. Une cause est recherchée dès les premières manifestations.
Les calculs les plus fréquents sont de type oxalo-calciques (70%). Le traitement de la colique néphrétique simple est réalisé en ambulatoire sans nécessité d’hospitalisation. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent le traitement de référence.
Techniques Opératoires
Grâce aux avancées technologiques, la prise en charge urologique de cette pathologie du rein s’est transformée, avec des gestes de plus en plus ciblés, mini-invasifs et efficaces.
Lithotritie Extracorporelle (LEC)
C’est une méthode extra corporelle, donc non invasive, utilisant des ondes de choc ultrasonores produites par un générateur, et traversant la peau et les tissus mous sans les altérer. Le but est de réduire le calcul en une multitude de fragments qui seront ensuite éliminés avec les urines, par les voies naturelles dans les jours ou les semaines suivant le geste. L’intervention est peu invasive et peut être réalisée sans anesthésie ou le plus souvent sous une légère sédation.
Il s’agit habituellement d’une hospitalisation de jour (entrée le matin de la séance, à jeun, et sortie dans l’après-midi). Un ballon rempli d’eau et couvert de gel d’échographie est alors mis au contact de la peau pour permettre aux ondes de chocs de se propager jusqu’au calcul pour le fragmenter.
Lire aussi: Evian : bienfaits et coliques
La LEC est une méthode extracorporelle qui permet de fragmenter le calcul grâce à des ondes de choc. L’efficacité est en moyenne de 75% pour les calculs situés dans les cavités du rein et mesurant moins de 2 cm. Parfois, plusieurs séances de lithotritie sont nécessaires.
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) est une option intéressante pour certains calculs de petite taille (< 15 mm), bien localisés. Le patient est installé sur la table de traitement, et les ondes sont dirigées vers le calcul sous contrôle échographique ou radiologique. Toutefois, cette technique n’est pas nécessairement pour les calculs durs ou mal positionnés (dans les calices inférieurs, par exemple).
Un contrôle des urines est aussi réalisé avant l’intervention. Il faut être à jeun avant l’intervention. Vous êtes allongé(e) sur une table de traitement. Puis, un repérage pour la localisation du calcul rénal est réalisé par un appareil à rayons X ou par échographie. Au contact de la peau et au niveau du calcul est posé un ballon rempli d’eau et couvert de gel d’échographie. Il va permettre aux ondes de choc de se propager jusqu’au calcul pour le fragmenter. Pendant l’intervention, vous entendrez peut-être le bruit des ondes de choc. N.B. : il faut parfois plusieurs interventions pour éliminer le calcul.
Les fragments de calcul s’éliminent par les voies naturelles dans un délai compris entre quelques jours et quelques semaines. Habituellement les urines sont colorées de sang de quelques heures à quelques jours. Les douleurs (habituellement modérées) pouvant survenir correspondent à l’élimination des fragments. Un traitement symptomatique (anti-inflammatoire et anti-spasmodique) pour calmer ces douleurs éventuelles est donc prescrit.
On conseille également de boire abondamment pour éliminer les fragments. L’élimination des fragments peut prendre de quelques jours à quelques semaines.
Lire aussi: Solutions coliques bébé avec GUMILK
Le principal risque de la LEC est la colique néphrétique liée à l’élimination des fragments du calcul (20%). Risque d’obstruction de l’uretère par les fragments en cours d’élimination: colique néphrétique. Soit le traitement médicamenteux est insuffisant et un traitement chirurgical est nécessaire pour désobstruer les voies urinaires.
Suites Opératoires de la LEC
- Le plus souvent, le retour à la maison est possible le soir même.
- Du fait de la migration des fragments de calcul à travers les voies urinaires, les urines sont colorées de sang pendant quelques heures jusqu’à quelques jours. Si des douleurs surviennent, un traitement antidouleur, prescrit par votre urologue, pourra être pris. Ces fragments vont s’éliminer par les voies naturelles pendant plusieurs jours.
- En l’absence de douleurs, des boissons abondantes faciliteront cette élimination.
- De retour à la maison, il est recommandé de filtrer les urines (compresse, filtre à café...) pour recueillir les fragments de calcul qui seront ultérieurement analysés. Cette analyse permettra de vous proposer un régime alimentaire et des boissons adaptés afin de réduire le risque de récidive de colique néphrétique.
- Enfin, il faut recontacter le service où a été réalisée la lithotritie si des douleurs aiguës persistent ou si de la fièvre survient dans les heures ou les jours qui suivent.
- Une consultation de contrôle est de toute façon nécessaire à distance du traitement pour évaluer le résultat avec des techniques d’imagerie médicale.
Urétéroscopie
L’urétéroscopie est une procédure qui consiste en l’insertion d’un endoscope mince et flexible équipé d’une caméra au bout, appelé urétéroscope, dans les voies urinaires du corps, en particulier dans les uretères et les reins. Cette procédure est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale.
Lorsque les calculs ne s’expulsent pas par les voies naturelles, on peut alors réaliser une intervention chirurgicale : l’urétéroscopie. Il existe 2 types d’urétéroscopie. L’urétéroscopie rigide peut être réalisée s’il y a un ou plusieurs calculs dans l’uretère, le canal dans lequel chemine l’urine entre le rein et la vessie. Si ces calculs ne s’expulsent pas de manière spontanée (en urinant), on remonte par les voies naturelles afin de les extraire. Une urétéroscopie souple peut-être réalisée pour le traitement de certains calculs du rein ou pour l’exploration des cavités rénales afin de réaliser un diagnostic.
L’urétéroscopie consiste en l’introduction d’un urétéroscope, souple ou rigide selon la localisation du calcul, par les voies naturelles (par l’urètre). Le calcul est alors visualisé, fragmenté au laser, puis récupéré pour l’analyse spectrophotométrique, permettant ainsi d’en connaître précisément la composition.
L’urétéroscopie souple ou rigide est aujourd’hui l’un des traitements les plus utilisés pour les calculs des voies urinaires. Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Elle est particulièrement adaptée aux calculs situés dans l’uretère ou dans les cavités du rein. L’endoscope rigide ou souple est guidé jusqu’au calcul, qui est ensuite fragmenté et aspiré. L’utilisation d’un laser ou d’ultrasons permet de morceler même des calculs très durs.
Selon la localisation du calcul, un urétéroscope rigide ou souple est utilisé. Une fois le calcul repéré, il va être fragmenté grâce à une énergie laser (holmium ou thulium fibré) permettant de réduire en débris le calcul et d’extraire tous les fragments grâce à des paniers ou pinces spécifiques.
L’urétéroscopie ne peut pas être effectuée en cas d’infection urinaire. Ce traitement des calculs doit donc être précédé d’une analyse des urines afin de confirmer une absence d’infection. L’anesthésie est générale. L’intervention est réalisée par les voies naturelles en passant par le canal de l’urètre, la vessie et enfin l’uretère dans lequel est introduit l’urétéroscope. Le calcul peut ainsi être retiré à la pince ou être fragmenté.
En complément, ou en alternative, l’urétéroscopie rigide et souple sont des techniques d’endoscopie. Elle se pratiquent sous anesthésie générale, le plus souvent en ambulatoire. L’urétéroscopie rigide consiste à retirer les calculs présents dans l’uretère. L’urétéroscopie souple permet de traiter les calculs présents dans le rein. Les instruments sont introduits dans les voies urinaires jusqu’au calcul sous contrôle de la vue grâce à une caméra miniature placée au bout de l’instrument. Le calcul est ensuite extrait soit en monobloc à l’aide d’une pince soit fragmenté ou vaporisé à l’aide d’un laser.
Une sonde urétérale (sonde JJ) peut-être mise en place dans un premier temps, quelques jours avant, pour « préparer » l’uretère et ainsi permettre la montée de l’urétéroscope souple au niveau des cavités rénales plus facilement. Une sonde urétérale (sonde JJ, mise en place par les voies naturelles) interne, doit parfois être laissée en place au décours de cette urétéroscopie. La sonde urétérale peut aussi être mise en place dans certaines indications, sans nécessité de réalisation d’une urétéroscopie de principe.
La mise en place d’une sonde urétérale entre le rein et la vessie (dite sonde « JJ ou double J») peut être nécessaire dans le cadre du traitement. Chacune une boucle (d’où le terme double J) cequi permet à la sonde de rester en place entre lerein et la vessie. Les sondes JJ sont introduites dans l’uretère qui est le canal par lequel l’urines’écoule du rein vers la vessie.
Du sang dans les urines est fréquent pendant quelques jours. La sonde JJ est généralement bien tolérée mais provoque parfois des envies fréquentes d’uriner, plus rarement des douleurs qui ont la particularité d’apparaitre au niveau du bas du dos, des reins, et de survenir lorsque le patient urine ou après.
Néphrolithotomie Percutanée
Dans certains cas, une alternative endoscopique percutanée (à travers la paroi lombaire) est nécessaire : néphrolithotomie percutanée. Cette intervention est réalisée pour le traitement des volumineux calculs du rein (> 2 cm), des calculs coralliformes ou complexes, au cours d’une hospitalisation conventionnelle.
La néphrolithotomie percutanée est utilisée pour traiter des calculs rénaux de taille importante, complexes ou situés dans des zones difficiles à atteindre. Elle est plus invasive que les autres méthodes telles que la lithotripsie extracorporelle ou l’urétéroscopie, car elle nécessite la création d’un accès à travers la paroi lombaire, mais elle peut être très efficace pour éliminer ce type de calculs rénaux. Après la procédure, le patient peut ressentir de la douleur et peut nécessiter une hospitalisation pendant une courte période.
Lorsque le calcul est trop volumineux, coralliforme ou difficilement accessible par voie naturelle, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) est privilégiée.
Quand Opérer un Calcul Rénal ?
L’indication d’une chirurgie des calculs rénaux repose sur plusieurs critères : taille du calcul, localisation, douleurs persistantes, infection urinaire associée ou altération de la fonction rénale. Au-delà de 6 mm, la probabilité d’évacuation spontanée diminue nettement. C’est encore plus vrai lorsqu’il s’agit de calculs coralliformes (grands, avec plusieurs branches), occupant une grande partie du bassinet rénal.
Importance de la Prévention
La maladie lithiasique urinaire est volontiers récidivante car sous-tendue par des facteurs métaboliques qu’il convient de prévenir. La réalisation d’un bilan biologique et d’une analyse (SPIR) des calculs expulsés ou extraits chirurgicalement est nécessaire, à distance (6 semaines) de toute manifestation symptomatique de la maladie ou intervention chirurgicale.
tags: #opération #coliques #néphrétiques #techniques