Hémorragie du Post-Partum : Comprendre et Prévenir les Risques

L’hémorragie du post-partum est un saignement excessif de plus de 500 ml de sang. Elle survient généralement dans les 2 heures qui suivent la naissance du bébé. Elle peut arriver jusque dans les 24 heures qui suivent l’accouchement.

Prévalence et Mortalité

L’hémorragie du post-partum, également appelée hémorragie de la délivrance, est la première cause de mortalité maternelle en France. Cette complication, dont l’issue n’est heureusement pas toujours dramatique, concerne environ 5 à 10 % des accouchées.

Une hémorragie de délivrance est, il faut le reconnaitre, une complication grave et mortelle. Mais elle ne représente que 2 décès sur les 10 femmes qui vont mourir pendant leur grossesse ou à l’accouchement et sur les 100 000 femmes qui survivront (1). Ces hémorragies du postpartum ne sont donc pas la cause la plus importante de décès des femmes enceintes ou à l’accouchement.

Selon le rapport de l’Inserm « Mortalité maternelle en France» publié en novembre 2013, la mortalité maternelle diminue dans l’hexagone en raison notamment d’une baisse des décès liés aux hémorragies de la délivrance. Ces derniers ont chuté de moitié depuis le précédent rapport (8 % contre 16 % en 2004-2006). Un signe positif qui montre que la France, longtemps mauvaise élève de l’Europe, commence à rattraper son retard.

Causes et Facteurs de Risque

Les causes des décès par hémorragies obstétricales ont évolué et concernent désormais, en grande partie, les complications chirurgicales obstétricales (rupture utérine sur utérus cicatriciel, plaies opératoires lors de la césarienne à type « d’extension imprévue de l’hystérotomie »).

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Les actes médicaux pour déclencher et accélérer l’accouchement augmentent en fait ce risque d’hémorragie à l’accouchement. Déclencher un accouchement multiplie considérablement le risque d’avoir un accouchement médicalisé et donc d’utiliser de l’ocytocine de synthèse. Or l’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance. (3) À force de forcer l’utérus à se contracter plus fort, celui-ci devient trop fatigué (atone) pour ces dernières contractions primordiales afin de comprimer les artères sanguines.

Le stress est un facteur qui augmente le risque d’hémorragie en général quelle que soit l’intervention médicale pratiquée. Dans le cas de l’accouchement, cette hormone s’oppose à l’ocytocine, hormone indispensable aux contractions de l’utérus pour expulser le bébé. Vous comprenez aisément que, si la mère est stressée, le rôle de l’ocytocine sera contrecarré par celui de l’adrénaline.

Prévention et Gestion

Outre les nombreux effets positifs du premier peau à peau, celui-ci a pour effet de diminuer le risque d’hémorragie du postpartum. À la délivrance, le bébé sera posé directement sur le ventre de la maman, pendant 50 minutes au moins SANS interruption. Ce peau à peau va augmenter considérablement la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère. Cette ocytocine qui, comme décrit ci-dessus, permettra les contractions de l’utérus pour comprimer ses artères sanguines, diminuant ainsi le risque d’hémorragie du postpartum. Dans cette optique, le peau à peau pourra (et devrait) être à refaire dans les prochains heures/jours qui suivront l’accouchement.

Enfin, sachez également qu’en cas d’hémorragie à l’accouchement, le médecin injectera après la délivrance du placenta, de l’ocytocine pour contracter l’utérus afin de fermer les vaisseaux sanguins.

Pour le professeur Gérard Lévy, qui a présidé le Comité national d'experts sur la mortalité maternelle, ces chiffres ne tiennent pas tant à des progrès techniques qu’à un meilleur suivi des protocoles de la part des professionnels de santé.« Nous menons une action intensive depuis 10 ans pour informer les gynécologues, obstétriciens et sages-femmes sur la bonne ligne de conduite à adopter dans ce contexte d’urgence qu’est l’hémorragie de la délivrance », explique-t-il.Ce travail de fond, mené par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français et la Direction générale de la santé, a donné des recommandations cliniques publiées en 2004. Les soins à prodiguer dans le contexte de l’hémorragie obstétricale y sont détaillés très précisément quart d’heure par quart d’heure.

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A travers cet article rédigé par le Docteur Alain Proust, Secrétaire de Gynerisq et vice-chef de pôle obstétrique- Branchet, nous explorerons l’évolution des connaissances et des pratiques en matière de prise en charge des hémorragies obstétricales. Cette amélioration correspond à une meilleure prise en charge globale de l’hémorragie obstétricale par atonie utérine, cause de mortalité maternelle qui a pratiquement disparu.

Des pistes d’amélioration spécifiques concernant l’ensemble du parcours de prise en charge de ces patientes doivent être prises en compte et adaptées à sa pratique : « Uterotonic therapy remains the first-line therapy for the management of obstetric hemorrhage. However, in many cases, surgical intervention is required and may be lifesaving. Development of surgical teams and resources within each unit can help to mitigate the severity of these cases and improve maternal and fetal outcomes.

Il est indispensable que les professionnels connaissent les bonnes pratiques lorsqu'une hémorragie survient après l'accouchement. Et également qu'ils aient l'habitude de prendre en charge ce type de complication.

Tableau : Mortalité Maternelle et Hémorragies Post-Partum

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