Accouchement Après Deux Césariennes: Évaluation des Risques

Après une première naissance par césarienne, de nombreuses femmes souhaitent accoucher par voie basse lors de leurs grossesses suivantes. La question se pose alors de savoir s'il est préférable d'opter pour un accouchement vaginal après césarienne (AVAC) ou de programmer une nouvelle césarienne. Une étude récente parue dans la revue Plos biology suggère que la seconde option pourrait légèrement diminuer les risques.

En France, la majorité des accouchements par césarienne concernent des femmes ayant déjà subi une césarienne par le passé, ce qui indique une préférence pour cette option. Cependant, il est essentiel de comprendre les risques associés à chaque approche.

Risques Associés à l'AVAC

Une étude menée en Écosse sur 74 000 femmes ayant déjà eu une césarienne révèle qu'accoucher par voie basse après une césarienne présente des risques, certes faibles, mais plus importants qu'avec une césarienne programmée pour la mère et le bébé.

En effet, près de 2% des femmes ayant accouché par voie basse après une première césarienne ont connu des complications sérieuses, principalement des ruptures de l’utérus, des hémorragies ou des infections. Lors d'un AVAC, il arrive que l'utérus, fragilisé par la césarienne, se rompe. Dans l’étude, une femme sur 200 a souffert d’une rupture utérine lors de son accouchement.

Un accouchement par voie basse n’est pas non plus anodin pour le bébé dont la mère a déjà subi une césarienne. Dans l’étude, 8% de ces enfants ont connu des problèmes de santé à la naissance (la plupart étant passagers), contre 6% pour ceux nés par césarienne.

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Césariennes en Cours de Travail: Risques Accrus

Selon le Pr Philippe Deruelle, les césariennes décidées après le début du travail présentent le plus de risque. Ces interventions, souvent réalisées en urgence en raison d'anomalies du rythme cardiaque, de mauvaise position du bébé ou de difficultés d'ouverture du col de l'utérus, doivent être effectuées très rapidement sur des tissus déjà fragilisés par la précédente césarienne. De plus, les organes alentour peuvent s’être collés à l’utérus, notamment la vessie.

Césarienne Programmée: Une Solution?

Le Pr Philippe Deruelle souligne que programmer une césarienne n'est pas toujours la solution idéale. « À long terme, après deux, trois, voire davantage de césariennes, les risques liés à cette opération augmentent et contrebalancent nettement le bénéfice d’une césarienne programmée ». Il est donc crucial d'éviter la première césarienne autant que possible.

De manière générale, la césarienne n’est pas une opération sans risque. Ainsi, pour le CNGOF, compte tenu des risques à court et à long terme, « en dehors de certains cas un accouchement par les voies naturelles peut le plus souvent être envisagé pour les grossesses suivantes ».

« Si la femme souhaite une césarienne, c’est sa volonté qui prime », affirme le Pr Deruelle. « Dans tous les cas, il faut lui présenter les risques liés à la césarienne précédente et la rassurer, en lui montrant bien que ces risques restent minimes ».

Délai Recommandé Entre Deux Grossesses Après une Césarienne

Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. Il est donc important de savoir combien de temps faut-il attendre entre césarienne pour se lancer à la recherche d’une nouvelle grossesse. La cicatrisation de l’utérus dépend de nombreux facteurs : l’anatomie préalable, la chirurgie, la forme de cicatrisation de chaque femme, etc. En règle générale, il est conseillé de ne pas rechercher de grossesse avant un an à compter de la césarienne.

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Bien qu’il soit recommandé d’attendre une certaine période avant toute nouvelle grossesse, il ne faut pas s’alarmer si la grossesse arrive avant un an, y compris dans la quarantaine.

Risques Obstétriciens Liés à une Césarienne Antérieure

Les risques obstétriciens liés à une césarienne antérieure sont la rupture utérine (car, comme indiqué précédemment, l’utérus qui a subi une césarienne possède une zone plus fragile). Après une première césarienne, il existe un risque élevé que le second accouchement soit également de cette manière.

Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée (par exemple, si la première césarienne s’est effectuée en raison de la position fesses en bas du fœtus et si la deuxième grossesse a lieu avec un fœtus tête en bas, un accouchement vaginal est possible).

Il est déconseillé de réaliser plus de trois césariennes, car le risque de complications s’accroît avec chaque nouvelle grossesse. Chaque nouvelle césarienne fragilise davantage l’utérus, car la cicatrice est toujours au même endroit. Une fois de plus, il est important de souligner que chaque femme est différente et que cette recommandation générale peut donc varier selon chaque patiente.

Tenter un AVAC: Pourquoi?

La réponse tient dans la question : pourquoi ne pas tenter un AVAC ? Après une césarienne, de nombreuses mamans espèrent accoucher par voie basse de leur prochain enfant. Et c’est tout à fait possible !

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Les chiffres le prouvent : 50 % des femmes qui ont eu une césarienne se voient offrir une tentative de voie naturelle pour leur deuxième accouchement. Et pour les trois quarts d’entre elles, ça marche !

Il est vrai qu’autrefois, les médecins avaient l’habitude de systématiquement pratiquer une césarienne aux mamans qui en avaient déjà eu une.

Complications Possibles en Lien Avec l'Utérus Cicatriciel

Question de précaution : dès lors que l’utérus a été incisé, il y a un risque de rupture utérine. Pendant le travail, la cicatrice utérine peut en effet céder sous l’ampleur des contractions. D’autant plus que les fibres élastiques de la peau sont beaucoup moins souples sur cette zone. La rupture de l’utérus provoque une hémorragie et les conséquences pour le bébé, privé de son apport en oxygène, peuvent être irréversibles. Néanmoins, cette complication est extrêmement rare (0,5 %).

Aujourd’hui, si ce n’est pas une raison médicale permanente (bassin trop étroit, hypertension…) qui a justifié la première césarienne, il n’y a aucune raison de ne pas tenter la voie basse la fois suivante. Cette question sera notamment abordée avec votre médecin au cours de la consultation du 8e mois.

Un accouchement par voie basse après une césarienne est étroitement surveillé en raison du risque de rupture utérine. Cette complication se manifeste par différentes anomalies pendant le travail : une altération du rythme cardiaque, des saignements, la présence de fortes douleurs dans le bas-ventre malgré la péridurale. Des contractions moins amples, plus irrégulières doivent également attirer l’attention.

Dans certaines maternités, on utilise la tocométrie interne pour surveiller l’intensité des contractions. Cette technique consiste à placer des capteurs dans l’utérus afin de mesurer les contractions. Si malgré ces précautions, une rupture utérine survient, il faut pratiquer une césarienne en urgence, endiguer l’hémorragie, puis réparer la plaie.

Césarienne Itérative

On parle de césarienne itérative lorsque cette intervention a déjà été pratiquée chez une femme enceinte au cours de sa précédente grossesse. Cette seconde césarienne se déroule comme la première. La femme enceinte est placée sous anesthésie. Une incision est réalisée de son abdomen à son pubis.

Un accouchement par voie basse est possible lorsque l’utérus est uni-cicatriciel, ce qui signifie que la femme enceinte n’a subi qu’une seule césarienne. Cependant, s’il est bi-cicatriciel, c’est-à-dire que la maman a déjà vécu deux césariennes, toutes les prochaines naissances se dérouleront par césarienne.

Il faut savoir qu’après deux césariennes, le taux de complications augmente considérablement. Que l’on tente un accouchement par voie basse ou que l’on pratique une césarienne, le risque est équivalent : rupture utérine d’un côté, hémorragie de l’autre. Généralement, les médecins préfèrent recourir à la césarienne.

Grossesse Gémellaire Après Césarienne

En cas de grossesse gémellaire, une future maman peut se demander si elle peut accoucher par voie basse, même si elle a déjà eu une première césarienne. La réponse est oui. Selon une étude française dirigée du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2016 à la maternité du CHU de Nancy, « une tentative d’accouchement par voie basse après césarienne, en cas de grossesse gémellaire, est envisageable ».

Pour parvenir à cette conclusion, les chercheurs ont recruté 99 patientes ayant un utérus cicatriciel et une grossesse gémellaire supérieure à 24 semaines d’aménorrhée. Elles ont été divisées en deux groupes : les femmes pouvaient vivre une « césarienne programmée après césarienne » (CPAC) ou une « tentative de voie basse après césarienne » (TVBAC).

Préparation à l'AVAC

Pour maximiser les chances de réussir un AVAC et limiter les risques, plusieurs précautions doivent être prises.

• Entourage Médical: Il est crucial de tenter un AVAC uniquement entourée d'une équipe médicale compétente.
• Choix de la Maternité: Il est recommandé de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3, car cela contribue au succès de votre AVAC.
• Confiance en Soi et en Son Bébé: Il est essentiel de reprendre confiance en vous et en votre capacité à accoucher par voie basse, car cela peut augmenter vos chances de réussite. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé.
• Préparation Mentale et Physique: Entourez-vous d'une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse. La présence d'une personne de confiance (votre partenaire, une doula...) dès les premières contractions (à la maison ou à la maternité) favorise la baisse de votre stress et peut contribuer à un meilleur avancement du travail.
• Communication avec l'Équipe Médicale: N'hésitez pas à vous réapproprier votre accouchement. Établissez une liste de ce que vous souhaitez, à ce que vous ne souhaitez pas, et discutez-en avec votre gynécologue. Plus précises seront vos demandes, meilleures seront vos chances.

Ce Qu'il Faut Éviter

• Déclenchement Artificiel du Travail: L'utilisation d'ocytocine augmente les risques de rupture utérine.
• Relancer le Travail: Évitez de "relancer" le travail, car cela augmente le risque de rupture utérine.

Péridurale: Pour ou Contre?

Deux écoles s'affrontent concernant l'utilisation de la péridurale lors d'un AVAC. Certaines équipes préfèrent la pose tardive de la péridurale, afin de ne pas masquer les signes de rupture utérine, tandis que d'autres préconisent une pose plus précoce, avec une dose plus faible d'anesthésique dans la péridurale, lequel met quelques minutes à agir.

Accouchement par Voie Basse Après Plusieurs Césariennes

En 2012, il a été proposé que les accouchements par voie basse après plusieurs césariennes soient rendus possibles. Il est donc important de trouver des équipes obstétricales ouvertes à cette possibilité pour obtenir leur accord et construire, avec elles, votre projet d'accoucher par voie basse après deux (ou plus) césariennes.

Tableau Récapitulatif des Risques et Recommandations

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