Césarienne : Techniques, Cicatrisation et Focus sur l'Approche Extra-Péritonéale
Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples [1]. Il existe différentes pratiques pour ces étapes. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel.
Techniques de Césarienne : Un Aperçu
La technique de Pfannenstiel est la plus courante, mais d'autres existent. Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, rarement pratiquée du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser.
Incision Utérine : Segmentaire vs Corporéale
Si votre césarienne a eu lieu en fin de grossesse, votre utérus a été incisé sur le segment inférieur, sauf cas exceptionnel. Le segment inférieur de l’utérus [1] est la partie basse, amincie de l’utérus gravide à terme, entre le corps et le col de l’utérus. Cest une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle.
Lors d'une césarienne, il peut être incisé horizontalement, ou verticalement, ou les deux en T inversé. On parle alors de cicatrice segmentaire. On parlera alors de cicatrice corporéale. fasse tout ou partie non plus uniquement sur le segment inférieur mais sur le corps de lutérus. Ainsi une cicatrice en T peut être soit segmentaire, soit segmentaire et corporéale.
Cicatrice segmentaire ou corporéale, quest-ce que ça change ? cet AVAC est conditionné à la présence dune cicatrice exclusivement segmentaire. de rupture utérine. la rupture utérine). NB : Vous pouvez être porteuse d'une cicatrice utérine corporéale même si vous n'avez jamais eu de césarienne. (fibrome, kystes utérins...). Il appartiendra alors à votre médecin d'évaluer l'état de votre cicatrice. probable que vous deviez subir une césarienne.
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Césarienne Extra-Péritonéale : Une Alternative
Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s'appelle la césarienne extra-péritonéale, bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée [7] [8]).
Dès le XXe siècle, une autre technique, nommée césarienne extra-péritonéale, voit le jour. Elle consiste à utiliser des plans anatomiques différents, sur le côté, afin de ne pas avoir à ouvrir la cavité abdominale, le péritoine.« Dans cette approche, on va passer par un autre endroit, entre la vessie et l’utérus, un endroit où l’on n’est pas dans la cavité abdominale, où l’on peut accéder à l’utérus sans inciser le péritoine », détaille le Pr Deruelle.
« C’était vrai il y a trente ou quarante ans, estime le Pr Deruelle, lorsqu’on ne connaissait pas la technique de Cohen Stark, ou césarienne dite de Misgav Ladach (du nom de l'hôpital où elle a été développée), qui permet des suites opératoires relativement simples. »
La césarienne extra-péritonéale engendre, de par sa technique, moins de complications opératoires et une récupération plus rapide par rapport aux anciennes techniques de césarienne, où les muscles du ventre étaient sectionnés. Mais aujourd’hui, la technique de césarienne la plus pratiquée, appelée Cohen Stark, « a révolutionné la prise en charge des femmes enceintes » et « diminue par deux le temps opératoire et le temps de récupération », assure le Pr Deruelle, qui indique avoir des patientes qui, même après une césarienne classique, peuvent manger le soir même et sont debout le lendemain.
Certes, la césarienne extra-péritonéale, parce qu’elle ne sectionne pas les muscles et qu’elle ne coupe pas le péritoine, semble être la césarienne la moins invasive et la moins douloureuse. Notons que si la première incision de la peau est horizontale, la deuxième incision, celle de l'aponévrose, membrane qui enveloppe les muscles, est verticale (alors qu’elle est horizontale dans la technique de Cohen Stark). Différence qui changerait tout au niveau de la mobilité postopératoire selon les gynécologues qui promeuvent cette technique, mais qui n’a pas été évaluée scientifiquement, note le Pr Deruelle.
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L'incision extra-péritonéale est ainsi empruntée à la chirurgie urologique, tandis que l'incision verticale de l'aponévrose est une technique empruntée à la chirurgie vasculaire. « Il est facile de comprendre que le fait de transformer une chirurgie profonde (intra-péritonéale) en une chirurgie superficielle (extra-péritonéale) est moins douloureux pour les patientes : le choc opératoire est moins profond, le confort est bien meilleur », argue le Dr Simon, assurant que ses patientes peuvent souvent être debout dans l'heure suivant la césarienne.
La cicatrice elle-même va passer du rouge au rose puis deviendra blanche. qu'un simple trait un peu plus clair. situées dans le haut de cette zone et restent quelque peu apparentes. insensibilité de la peau autour de la cicatrice. C'est un phénomène transitoire : la zone va regagner petit à petit sa sensibilité. la césarienne. contraire, après quelques mois, s'épaissit et devient dure, avec des démangeaisons. type de mauvaise cicatrisation.
« La césarienne est l’opération chirurgicale la plus pratiquée, et la seule intervention qui requiert une mobilité et un confort post-opératoire pour s’occuper du bébé. Lorsqu’une femme se fait opérée de n’importe quoi, elle n’a en général pas à s’occuper de ses enfants qui sont en général gardés par la famille ou le papa. De nombreux efforts sont faits pour développer la chirurgie ambulatoire dans tous les domaines, sauf pour la césarienne », regrette le Dr Simon.
Malgré tout, il est admis par tous que la césarienne extra-péritonéale est techniquement plus compliquée et demande un véritable apprentissage auprès de gynécologues initiés. « Il y a un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne, où l’on aborde des espaces du corps pas si simples d’accès. À ma connaissance, il n’y a pas d’études scientifiques ayant comparé cette césarienne à d’autres techniques de césarienne », telle que celle de Cohen Stark, souligne encore le Pr Deruelle, qui conseille la prudence.
Selon le gynécologue, Secrétaire général obstétrique du CNGOF, la césarienne extra-péritonéale « n’a pas été assez étudiée pour que l’on puisse en faire une promotion de façon intensive comme quelque chose de miraculeux. »
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Quoi qu’on dise de la césarienne Cohen Stark, elle permet un temps opératoire très court, puisque l’utérus est facilement accessible une fois le péritoine sectionné. À l’inverse, « la césarienne extra-péritonéale allonge le temps opératoire et nécessite un apprentissage spécifique, là où la technique de Cohen Stark est assez simple et raccourcit le temps opératoire », assure le Pr Deruelle.
On comprend vite le soucis : si la césarienne extra-péritonéale ne pose pas de soucis lors d’une césarienne programmée, elle sera d’autant plus délicate à mener à bien en cas de césarienne d’urgence, où chaque minute compte pour sauver la vie de la maman et/ou du bébé.
Si pour les cas d'urgence vitale, le Dr Simon reconnaît que la césarienne extra-péritonéale n'est pas recommandée, elle estime que l'allongement du temps opératoire, d'une dizaine de minutes seulement, est un faux problème lors d'une césarienne non urgente, pratiquée pour raisons médicales ou de convenance.
L’engouement pour la césarienne extra-péritonéale peut également s’expliquer par tout ce qui l’entoure et qui attire toute future maman désireuse d’être actrice de son accouchement par césarienne. Car la césarienne extra-péritonéale, dont l’idée est d’approcher le plus près possible d’un accouchement physiologique, s’accompagne souvent d’un petit embout en plastique (appelé “souffleur de Guillarme” ou “winner flow” ®) dans lequel la femme enceinte va souffler pour expulser le bébé par le ventre grâce à la contraction des abdos. Tout de suite après la sortie du bébé, le peau à peau est également proposé, pour toutes les vertus qu’on lui connaît : lien mère-enfant, chaleur de la peau…
En bref, la césarienne extra-péritonéale semble pour l'heure diviser les gynécologues-obstétriciens : peu d'entre eux la pratiquent, certains sont sceptiques, d'autres ne voient pas son intérêt face à la technique classique... A chacune de se faire son opinion et de choisir selon sa conception de l’accouchement, ses possibilités géographiques, son budget, son appréhension…
La technique comprend une incision cutanée horizontale basse (au niveau de l'élastique du slip), suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale, et d'un abord extrapéritonéal para-vésical. Il n'y a pas de sondage urinaire nécessaire. La technique de césarienne extra-péritonéale FAUCS offre de nombreux avantages du point de vue du confort et de l’autonomie post-opératoire des patientes. Néanmoins, elle se destine à un public de formation obstétrico-chirurgicale et requiert un apprentissage propre.
Cicatrisation : Aspects et Soins
Dans la mesure où plusieurs plans ont été incisés, vous n'avez pas une mais plusieurs cicatrices, notamment votre utérus. Votre avenir obstétrical est grandement déterminé par lemplacement et la qualité de cette cicatrice utérine.
Il appartiendra alors à votre médecin d'évaluer l'état de votre cicatrice. éventuelles infections. la cicatrice à l'air libre. alors le pansement afin d'éviter les infections. séchez les avec un papier ou tissu à usage unique. la sécher. semaines après la césarienne. N'hésitez pas à masser votre cicatrice. faire légèrement bouger la peau. hydratante habituelle. verte deux fois par semaine, pendant deux heures. généralement retirés 5 à 10 jours après l'intervention. premiers jours après la césarienne. et vous avez de la fièvre. drain en place quelques jours jusqu'à la fin de l'écoulement. quotidiennement la cicatrice avec un antiseptique. Continuez à masser votre cicatrice. à éviter que la cicatrice ne durcisse, et à éviter les adhérences. Faites rouler la cicatrice sous vos doigts.
En effet, l’abord extra-péritonéal nécessite le repérage premier de l’artère ombilico-prévésicale, et du triangle dans lequel aura lieu l’hystérotomie sur le segment inférieur. De plus, il doit être capable de reconnaître et de réparer une lésion viscérale survenue au cours de sa phase d’apprentissage (plaie vésicale essentiellement). Le compagnonnage est fortement recommandé, au moins sur les premiers cas, afin de bien identifier l’anatomie et les principes de cette intervention. La réalisation systématique d’une incision aponévrotique paramédiane verticale au cours de césariennes intra-péritonéales permet également de se familiariser avec cet abord.