Colique Hépatique Après Cholécystectomie : Causes et Traitement
La lithiase biliaire est devenue un problème majeur de santé publique, notamment dans les pays développés où elle affecte jusqu’à 20 % de la population générale. La lithiase biliaire correspond à la présence d’un ou plusieurs calculs dans les voies biliaires, c’est-à-dire dans la vésicule biliaire (VB), dans la voie biliaire principale (VBP) et/ ou dans les voies biliaires intrahépatiques (VBIH).
Le calcul biliaire correspond à l’élément solide et mobile présent de façon anormale dans les voies biliaires. La boue biliaire (ou « sludge ») n’est pas une lithiase. Elle n’est pas non plus une cause de calcul car elle survient presque physiologiquement dans toute situation de stase biliaire (nutrition parentérale).
Qu'est-ce qu'une cholécystectomie ?
On appelle cholécystectomie l’intervention chirurgicale qui consiste à l’ablation de la vésicule biliaire. Cette intervention, une des plus fréquemment pratiquée en France, est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (suppression de la vésicule).
La vésicule biliaire est un organe situé sous le foie qui permet le stockage de la bile. Petit sac situé sous le foie, la vésicule biliaire est un réservoir de bile. La bile est sécrétée par le foie, stockée par la vésicule et utilisée pour la digestion des aliments en se déversant au niveau du duodénum par l’intermédiaire du canal cholédoque.
La bile sert à la digestion des aliments. Elle est fabriquée par le foie et déversée dans l’intestin peu après l’estomac par un canal (canal cholédoque). Au bord de ce canal, il existe une “aire de repos” qui s’appelle la vésicule biliaire. La bile peut sédimenter et donner des calculs. Lorsque ces calculs donnent des complications, il n’existe qu’un seul traitement : l’ablation de la vésicule biliaire (la cholécystectomie).
Lire aussi: Comprendre la Colique et Diarrhée
Fonction de la vésicule biliaire
La vésicule biliaire contient de la bile excrétée par le foie. La prise alimentaire stimule la contraction de la vésicule, et entraîne le déversement de bile par la voie biliaire et le canal cholédoque jusqu’au tube digestif. Cependant, la suppression de la vésicule billiaire n’a pas de conséquence sur la fonction digestive : la bile s’écoule en continu du foie vers le tube digestif et ce flux suffit à la digestion.
Pourquoi une cholécystectomie est-elle pratiquée ?
Certains facteurs tels que le sexe féminin, l’hypercholestérolémie, ou la surcharge pondérale favorisent la formation de calculs au sein de la vésicule biliaire (lithiase biliaire). En revanche, ces calculs sont susceptibles d’obstruer le canal reliant la vésicule biliaire à la voie biliaire entrainant ainsi une douleur abdominale typique particulièrement gênante évoluant sous la forme de crises répétées.
L’obstruction complète et prolongée peut conduire à une inflammation de l’ensemble de la vésicule biliaire appelée cholécystite, se traduisant par des douleurs et de la fièvre.
En cas de lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite), les chirurgiens procèdent en urgence à l’ablation de la vésicule (cholécystectomie).
La cholécystite est l’infection aiguë de la vésicule biliaire, le plus souvent lorsque le canal vésiculaire est obstrué par des calculs, tandis que l’angiocholite est l’infection aiguë des canaux biliaires. Les calculs biliaires (la lithiase biliaire) peuvent entraîner plusieurs complications, dont deux principales : L’inflammation de la vésicule biliaire, appelée cholécystite aiguë.
Lire aussi: Tout savoir sur Biogaia et les coliques
Celle-ci est due à une obstruction prolongée du canal d’évacuation de la vésicule biliaire (le canal cystique) par un calcul, avec à la clé une forte fièvre jusqu'à 40 °C, des frissons, ainsi que des douleurs de type colique hépatique. Il n’y a généralement pas d’ictère (jaunisse) puisque la voie biliaire principale n’est pas concernée par cette complication. Une obstruction biliaire est associée dans 10 % des cas seulement.
La complication moins fréquente de la lithiase biliaire, l’angiocholite, est une infection des canaux biliaires. Un calcul bloqué dans le canal biliaire principal dit cholédoque en est le plus souvent responsable.
Comment se déroule une cholécystectomie ?
L'ablation de la vésicule biliaire est le plus souvent réalisée par cœlioscopie. On utilise de petites incisions de 5 mm à 10 mm, afin de passer dans l’abdomen une caméra et de longs instruments. Le chirurgien opère en regardant un écran.
Le premier temps de l'intervention consiste à identifier le canal et l’artère cystique, qui sont ensuite fermés à l’aide de clips puis sectionnés en prenant garde de ne pas blesser la voie biliaire. Le deuxième temps est la section des attaches entre la vésicule et le foie.
La règle est de pratiquer une coelioscopie (les instruments sont introduits dans l’abdomen par une ouverture d’un centimètre environ).
Lire aussi: Causes et Traitement de la Stase Stercorale
Pour cela, le chirurgien pratique quatre petites incisions sur la paroi de l’abdomen. Par l’un des orifices, on introduit un gaz qui soulève la paroi abdominale, formant une cavité. Le chirurgien y positionne une petite caméra reliée à un écran vidéo, puis ses instruments, grâce aux trois autres incisions.
La cholécystectomie est souvent faite par cœlioscopie (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec une à quatre incisions allant de 5 à 20 mm, parfois moins). Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant en grand (laparotomie).
Lorsqu’un calcul de la voie biliaire principale est associé à la cholécystite, il peut être traité au cours de la même opération, si la voie biliaire principale n’est pas trop inflammatoire et si le calcul est accessible de manière chirurgicale. D’autres options existent, notamment une sphinctérotomie endoscopique biliaire. Celle-ci peut être réalisée avant la chirurgie, au cours de celle-ci ou dans ses suites immédiates. Cette dernière intervention endoscopique sert à élargir ou à ouvrir un sphincter, en l’occurrence le sphincter d’Oddi.
La désobstruction de la voie biliaire est une urgence : elle peut être effectuée par voie chirurgicale lors de la cholécystectomie ou par endoscopie en réalisant une sphinctérotomie endoscopique au cours d’une cholangiographie rétrograde endoscopique. Cette technique associe un endoscope aux rayons X pour observer et surtout traiter la lithiase et les maladies affectant les canaux biliaires et le canal pancréatique.
Si cette technique n’est pas disponible ou si l’état du malade est jugé trop instable, un drainage transcutané (au travers de la peau) des voies biliaires est mis en place, puis la cholécystectomie est réalisée secondairement.
L’ablation de la vésicule biliaire est presque systématiquement réalisée en urgence. Dans le cas d’une cholécystite aiguë sévère, chez des personnes à haut risque chirurgical un traitement médical seul par antibiotiques peut se discuter, associé si nécessaire à un drainage percutané ou sous écho-endoscopie de la vésicule biliaire.
Les causes de la colique hépatique après cholécystectomie
Après une cholécystectomie, environ 1,5% des patients peuvent présenter un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. Ce dysfonctionnement peut entrainer des douleurs abdominales, une perturbation du bilan hépatique ou pancréatique et une dilatation du cholédoque.
En effet, les médicaments opioïdes agissent sur le sphincter en entrainant des spasmes. La vésicule ayant été retirée, une augmentation soudaine de la pression biliaire dans le cholédoque peut survenir.
La colique hépatique est une douleur abdominale d’apparition soudaine, de plus en plus forte et qui dure plusieurs heures. Elle siège dans le creux de l’estomac ou sous les côtes, du côté droit, irradiant vers l’épaule et l’omoplate et même dans le dos.
Diagnostic
Dans le cas de l’angiocholite aiguë, il existe un obstacle à l’écoulement de la bile dans les canaux biliaires (cholestase) pouvant provoquer un ictère, et donc une élévation plus ou moins importante du taux de la bilirubine dans le sang. Des taux importants d’enzymes hépatiques (gamma GT, phosphatases alcalines) et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles témoignent de l’infection. Une destruction des cellules du foie (cytolyse) avec une élévation des enzymes transaminases (ASAT et ALAT) est fréquente en phase aiguë de la constitution de l’obstruction biliaire. Des analyses biologiques peuvent mettre en évidence une complication, telles une insuffisance rénale, une diminution anormale du nombre de plaquettes dans le sang (thrombopénie) et une pancréatite aiguë.
Dans le cas de l’angiocholite, l’imagerie tient également la première place pour confirmer le diagnostic.
L’échographie abdominale est l’examen le plus approprié pour confirmer la présence d’une cholécystite aiguë. D’une part, le passage de la sonde de l’échographe sur l’abdomen en regard de la vésicule déclenche une douleur qui bloque l’inspiration et, d’autre part, l’examen révèle la présence de calculs dans la vésicule biliaire, d’un épaississement des parois de la vésicule et de liquide tout autour. L’échographie fait aussi le point sur l’état des canaux biliaires.
Lorsque la suspicion est forte mais que les examens habituels ne retrouvent pas de calculs biliaires, l’écho-endoscopie est alors nécessaire. Un endoscope est introduit par la bouche pour observer au plus près la vésicule et le pancréas.
Des formes compliquées et rares de cholécystite aiguë requièrent un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Traitement
Si un calcul biliaire ne provoque pas de symptôme, aucun traitement n’est envisagé. En cas de symptômes, le médecin prescrit tout d'abord un médicament pour soulager la douleur. Un traitement chirurgical est ensuite envisagé, parfois en urgence en cas de complications. Enlever la vésicule biliaire est le seul traitement durablement efficace. Cette intervention courante et peu traumatisante n’entraîne aucun trouble particulier.
Lorsqu’une crise de colique biliaire se déclenche, le traitement pour soulager la douleur repose sur des antalgiques (AINS) ou certains antispasmodiques. Si le soulagement est insuffisant, les antalgiques opiacés ou morphiniques peuvent être prescrits par le médecin.
L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le seul traitement durablement efficace contre les crises de coliques biliaires. Ce traitement chirurgical nécessite généralement de faire trois petites incisions dans la paroi du ventre (technique laparoscopique). Cette intervention courante et peu traumatisante n’entraîne aucun trouble particulier car, en l’absence de vésicule biliaire, la bile continue à s’écouler dans l’intestin. Par la suite aucun régime spécial n’est requis, sauf chez de rares personnes qui ont tendance à avoir des selles molles.
Lorsque le patient n'est pas opérable, le médecin peut proposer un médicament contenant de l'acide ursodésoxycholique, un acide biliaire. Ces médicaments visent à dissoudre les calculs de la vésicule biliaire. Ils ne sont efficaces que si les calculs sont de petite taille et seulement composés de cholestérol.
Suites opératoires
L’hospitalisation est alors de courte durée : l’intervention peut être pratiquée le plus souvent en structure de chirurgie ambulatoire (l’opération et le retour à domicile se font le même jour).
Après la cholécystectomie, la bile n’est plus stockée mais le flux biliaire est préservé et devient plus continu, moins lié aux repas et la bile est moins concentrée. Après l'intervention, la reprise de l'alimentation se fait le soir même ou le lendemain.
Après une cholécystectomie, il n’est pas nécessaire de suivre un régime ou un traitement particulier. La principale complication est la blessure du système biliaire (canal cholédoque ou canal accessoire, parfois minuscule) dans moins de 1% des cas ; sa reconnaissance pendant l’opération peut prolonger l’opération et l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps.
Comme l’écoulement de bile est préservé, la digestion se fait normalement. Il n’y a pas de régime alimentaire spécifique. L’alimentation reste normale.
Risques de l'intervention
Comme toute intervention, la cholécystectomie comporte certains risques, en plus de ceux liés à l’anesthésie générale. Le premier risque est celui de la conversion, c’est-à-dire du passage de la cœlioscopie à la voie ouverte. Une plaie de la voie biliaire principale peut survenir dans moins de 1% des cas et nécessite le plus souvent une réintervention. Une fuite de bile par le canal cystique ou une hémorragie par l’artère cystique peuvent aussi survenir: ces complications peuvent nécessiter la pose d’un drain ou une réintervention.
Il existe enfin des complications très exceptionnelles liées à la cœlioscopie, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération, qui peuvent requérir d’ouvrir (laparotomie). Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de l’intestin, de blessures de gros vaisseaux comme l’artère abdominale ou du risque d’embolie pulmonaire.
La blessure des organes proches du site opératoire est essentiellement digestive (intestin). Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues.
Des hémorragies abondantes peuvent survenir, habituellement rapidement jugulée mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérives sanguins.
Habituellement, quelques jours suffisent pour une récupération complète, et un retour à la vie normale.
tags: #colique #hepatique #après #cholecystectomie #causes #et