Condylomes pendant la Grossesse: Risques et Prise en Charge

La survenue de condylomes, aussi appelée condylomatose, est due à un papillomavirus. Cette infection peut toucher les hommes comme les femmes. Les futures mamans sont particulièrement à risque pendant la grossesse, du fait d'une immunité naturelle plus faible. On fait le point sur tout ce qu’il faut savoir sur cette infection sexuellement transmissible, avec le Dr Catherine Gaucher, dermatologue et vénérologue.

Qu'est-ce qu'un Condylome?

Le condylome est une petite excroissance ressemblant à une verrue, qui peut apparaître sur les organes génitaux. La condylomatose, diagnostiquée par la mise en évidence de condylomes, est une infection sexuellement transmissible due aux HPV (Human Papilloma Virus). Dans 90% des cas, ce papillomavirus est véhiculé par les HPV 6 et 11. Il s’agit de l’infection la plus fréquente des IST (infections sexuellement transmissibles) d’origine virale. On estime que 3 à 5% des Français auront un jour un condylome.

Pourquoi les Femmes Enceintes sont-elles plus Sensibles?

Les femmes enceintes sont plus sensibles au condylome vulvaire pendant leur grossesse. On estime qu'elles sont entre 0,5 et 3% à porter cette verrue génitale. La raison ? Une baisse relative de l'immunité, et l'augmentation des hormones stéroïdiennes.

Transmission du Condylome

Le condylome se transmet par un contact de la peau, le plus souvent lors d'un rapport sexuel. Il touche le plus fréquemment la zone génitale et anale. Chez les femmes, on parle de condylome vulvaire, car ce virus va se situer fréquemment sur la vulve. « Le condylome se développe d’une façon un peu particulière parce qu’il a une prédilection pour les muqueuses, les orifices, en général les régions génitales. Il peut aussi se développer sur la partie oropharyngée », explique le Dr Catherine Gaucher. En effet, si le condylome est le plus souvent présent sur une partie génitale externe, les rapports oro-génitaux comme les fellations et les cunnilingus, peuvent aussi être à l'origine d'une contamination.

Facteurs de Risque

Selon le médecin, certaines maladies et certains traitements feraient baisser l’immunité contre ce type de virus. C’est le cas du sida, mais aussi de la prise de traitements immuno-suppresseurs suite à une greffe par exemple, ou dans un contexte de maladies auto-immunes.

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Différentes Formes de Condylomes

S’il existe différentes formes associées au condylome, la plus répandue d'entre elles est le condylome acuminé, aussi appelé “crête de coq”, en référence à son aspect pointu et dentelé. « C’est la forme la plus fréquente », précise le Dr Catherine Gaucher, qui ajoute : « Il existe différentes formes liées à l'aspect clinique. La plupart du temps, on parle de condylomes acuminés ou de condylomes papuleux. En général, ça a la forme d’une pointe comme une crête de coq. Mais ça peut aussi avoir une forme plate comme une verrue plane. Il existe également des rares cas ayant la forme d’un champignon. » Le condylome vulvaire et nommé ainsi quand il est présent sur la vulve.

Symptômes et Détection

En présence de condylome acuminé ou papuleux, la personne infectée peut ressentir une sensation d’inconfort : « La plupart du temps, on perçoit soi-même la présence du condylome. À l’instar d’une verrue, quand on la touche, on s’en rend compte », explique le Dr Gaucher. Mais cette lésion génitale peut aussi passer totalement inaperçue. Et comme elle se développe sur les muqueuses, elle peut ne pas être visible à l'œil nu, en particulier chez les femmes. Le condylome génital peut alors être détecté lors d’un examen médical comme un frottis. Chez les femmes enceintes, c'est souvent lors du suivi de grossesse que la présence de condylomes génitaux sera détectée.

Risques Associés et Prévention

L'infection par le papillomavirus est généralement bénigne et sans symptômes, l'organisme éliminant de lui-même les virus responsables. Mais dans certains cas, le condylome provoqué par l'infection peut favoriser l'apparition de cancers. C’est le cas pour les femmes si la lésion se situe dans le col utérin. « Le condylome peut se situer à l’intérieur du vagin. Si ces lésions se développent sur le col utérin et qu’on ne les voit pas, certaines d’entre elles peuvent se transformer en cancers du col de l’utérus. » Une infection persistante par le papillomavirus peut en effet transformer les cellules, en les rendant “précancéreuses”, puis cancéreuses.

L'infection à papillomavirus doit donc être pris en charge rapidement pour éviter toute forme de cancer du col de l'utérus. Pour éviter l’apparition d’un condylome acuminé ou papuleux, le Dr Catherine Gaucher appelle à la prévention. « Si un homme a un condylome sur le sexe, il doit avoir des rapports sexuels protégés, et surtout, prévenir son ou sa partenaire. Il faudra ensuite que les deux partenaires consultent rapidement ». Si le préservatif permet de réduire les risques de transmission de la condylomatose, il ne l’élimine pas entièrement.

Il convient donc pour la personne ayant cette verrue génitale ou ce condylome vulvaire de s’abstenir de rapports sexuels, le temps de traiter intégralement le virus.

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Traitements Disponibles

Pour soigner et éliminer les condylomes, il existe différents techniques possibles.

Élimination au Laser

Dans son cabinet de dermatologie, le Dr Catherine Gaucher pratique l’élimination des condylomes acuminés ou papuleux avec la technique du laser, en y adjoignant un traitement homéopathique : « En même temps que je les fais disparaître en les brûlant au laser, j’associe toujours un traitement de fond homéopathique. Le papillomavirus doit être éliminé par le corps du patient, et pour cela, le ou la patient(e) doit renforcer son immunité. Tant qu’elle ne sera pas renforcée, même si on croit que tout a été enlevé, il y a toujours un risque que le virus soit resté et qu’il mute. La plupart du temps, il faut compter trois séances et plus ».

Côté femmes enceintes, d'après une étude publiée dans Science Direct, traiter les condylomes par le laser ne comporte aucun risque, ni pour la maman ni pour l’enfant.

Traitements Naturels

Pour éliminer les condylomes, le Dr Gaucher évoque aussi d'autres médecines naturelles, qui pourraient avoir des résultats positifs, : « Lorsqu'une personne a ce papillomavirus présent sur ses organes génitaux, et aussi sur la gorge, le fait de prendre du magnésium favorise leur disparition. Une solution naturelle qui fonctionne déjà pour toutes les verrues, y compris les verrues plantaires ».

Traitement Pendant la Grossesse

Comme nous l’avons vu, les condylomes peuvent réapparaître pendant la grossesse. Les futures mamans redoutent alors des risques pour leur enfant. Dans tous les cas, il faut alors consulter le ou la spécialiste qui suit la grossesse, qui seul sera en mesure de préconiser le meilleur traitement. Certains prescriront une colposcopie, un examen permettant d'observer le col de l’utérus.

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D’après différentes études, rassurantes, les cas de transmissions des condylomes de la mère au nourrisson au moment de l'accouchement sont très rares. A savoir : pour les futures mamans, les condylomes ont tendance à disparaître spontanément juste après la grossesse.

Prévention: La Vaccination

Enfin, pour éviter la présence de condylomes, qu’ils soient acuminés ou papuleux, l’une des préventions les plus efficaces est la vaccination à l'adolescence. Le vaccin Gardasil est recommandé pour toutes les jeunes filles à partir de 14 ans et jusqu’à 20 ans, avant le début de leur activité sexuelle ou au cours de la première année de celle-ci. Chez les jeunes hommes, ce même vaccin est proposé jusqu’à 26 ans.

Infection HPV et Grossesse: Détails et Statistiques

L’examen prénatal constitue une bonne occasion pour découvrir les manifestations de l’infection HPV chez la femme enceinte, qu’il s’agisse de lésions exophytiques vues à l’examen clinique ou de lésions cervicales infracliniques dépistées au frottis.

La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue. Les chiffres de la littérature varient selon les caractéristiques des populations étudiées et la sensibilité de la méthode de détection virale utilisée. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse varie selon les études de 5,5 à 65 %. Elle est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans.

Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles.

La prévalence des infections HPV pendant la grossesse est supérieure à celle observée dans la population en dehors de la grossesse probablement en raison de la diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse. Parallèlement la réplication virale est plus importante au début de la grossesse où le nombre de copies virales est près de 10 fois plus élevé que chez les femmes non enceintes, probablement favorisée par l’immuno-dépression gravidique et l’augmentation des hormones stéroïdes (progestérone et glucocorticoïde).

Une diminution de la prévalence de l’infection HPV est observée au troisième trimestre de la grossesse. Les co-infections sont fréquentes durant la grossesse, mais l’HPV de type 16 constitue l’infection la plus fréquente.

Transmission Mère-Enfant

Dans une revue de la littérature basée sur 9 études prospectives incluant 2 111 femmes enceintes le risque moyen d’infection HPV, basé sur la détection du génome viral chez le nouveau-né, est de 6,5% (5,0 % - 8,0 %) variant selon les études de 1,5 % à 46,6 %.

Une méta-analyse publiée en 2018 et basée sur 9 études, a rapporté un taux global de transmission intra-utérine d’HPV de 4,9 % (IC 95% 1,6-9,8). Inversement le risque de contamination de l’enfant, estimé à partir de la prévalence de l’infection maternelle, du nombre de naissance et de l’incidence des infections condylomateuses de l’enfant, est compris entre 1/80 et 1/1500.

Trois modes de transmission sont incriminés : la transmission in utero par voie transplacentaire, la transmission intrapartum par contact direct et la transmission postnatale.

• Les arguments en faveur de la transmission in utero sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de 15 à 65 % des gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus.
• La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du foetus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle.
• Les arguments en faveur de ce mode de transmission sont la similitude des aspects histologiques et des types d’HPV dans les condylomes des mères et les papillomes des enfants, la présence fréquente d’ADN HPV dans l’aspiration naso-pharyngée ou dans les frottis buccaux ou génitaux réalisés dans les premiers jours de vie chez les nouveau-nés de mères infectées et la fréquence plus élevée d’infection HPV néonatale en cas d’accouchement par les voies naturelles par rapport à la césarienne (18,3 % versus 8 % ; RR = 1,8 ( 1,3 - 2,4).
• Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant par la mère ou par une autre personne infectée a été largement documentée. La discordance des types d’HPV détectés chez les enfants et leur mère qui est notée dans 31 % à 47 % des cas évoque d’autres sources de contamination.
• Elle se fait soit par un contact direct, soit par le linge ou des objets souillés voire au cours de l’allaitement. En eff et de l’ADN HPV a été détecté dans 4,5 à 19,7 % des échantillons de lait obtenus 3 jours à 2 mois après l’accouchement.

Manifestations Pendant la Grossesse

Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent que 6 % des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales, elles concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus.

Les atteintes du revêtement cutané ano-génital et du revêtement muqueux de la vulve, du vagin et du col, se caractérisent par une tendance à l’extension et la prolifération au cours de la grossesse. Ces lésions exophytiques sont associées aux HPV de type 6, 11, 42, 43, 44. Elles sont généralement faciles à reconnaître, uniques ou multiples, isolées ou groupées, et de taille variable, allant du petit condylome acuminé, à des masses coalescentes importantes.

Quelle que soit leur localisation les lésions cliniques peuvent s’associer à une infection infraclinique voire latente. Ces lésions infracliniques associées sont fréquentes et doivent faire l’objet d’une évaluation cyto-colposcopique complète de toute la filière génitale basse. Elles se manifestent essentiellement dans la zone de transformation du col sous la forme d’une infection HPV pure (condylome plan) ou d’une néoplasie associée à l’HPV (CIN). Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis.

Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile. L’intensité de l’acidophilie et l’accentuation des anomalies vasculaires peuvent donner une impression de lésion plus sévère ou, à l’inverse, masquer certaines lésions.

La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la biopsie dirigée. Il est préférable d’utiliser des pinces plus petites, et parfaitement coupantes, pour ne pas provoquer de saignement abondant. Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fi able chez la femme enceinte.

Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade. Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas.

Traitements Contre-Indiqués et Préférés Pendant la Grossesse

Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le 5 Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre indiqués pendant la grossesse. Pour les petites lésions isolées l’abstention thérapeutique est possible. Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée. La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes.

Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée, permettent dans la grande majorité des cas de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement 6 semaines à 6 mois après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.

La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue, mais semble supérieure à celle observée au même âge en dehors de la grossesse. En l’absence de traitement spécifique de l’infection à papillomavirus, le traitement vise d’une part à réduire le volume des lésions pour diminuer les complications maternelles et le risque de contamination intrapartum et d’autre part à éviter l’évolution d’une CIN vers le cancer invasif.

Tableau Récapitulatif: Transmission de l'HPV de la Mère à l'Enfant

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