Condylomes Pendant la Grossesse : Causes, Diagnostic et Recommandations

Introduction

Les condylomes, aussi appelés verrues génitales ou condylomes acuminés, sont une infection virale fréquente qui touche les organes génitaux et parfois la région anale. Cette affection est causée par le virus du papillome humain (HPV). Les hommes comme les femmes peuvent être affectés par les condylomes, leur développement étant souvent associé à l'activité sexuelle, notamment aux premières expériences sexuelles.

Le condylome est une petite excroissance ressemblant à une verrue, qui peut apparaître sur les organes génitaux. La condylomatose, diagnostiquée par la mise en évidence de condylomes, est une infection sexuellement transmissible due aux HPV (Human Papilloma Virus). Dans 90% des cas, ce papillomavirus est véhiculé par les HPV 6 et 11. Il s’agit de l’infection la plus fréquente des IST (infections sexuellement transmissibles) d’origine virale. On estime que 3 à 5% des Français auront un jour un condylome.

Qu'est-ce que les Condylomes ?

Les condylomes sont des excroissances qui apparaissent sur la peau ou les muqueuses des régions génitales ou anales. Ils sont provoqués par certaines souches du papillomavirus humain (HPV), responsables de la majorité des cas. Sexuellement transmis, ils touchent indifféremment l'homme et la femme, principalement au début de la vie sexuelle.

Différentes Formes de Condylomes

Les condylomes peuvent se présenter sous différentes formes, selon leur aspect et leur localisation :

• Les condylomes acuminés : appelés aussi « verrues génitales », ce sont les condylomes les plus fréquents. Ils se manifestent par des lésions en forme de bourgeons, de couleur rose ou grise, pouvant apparaître seules ou en groupe. Leur aspect dentelé leur vaut le surnom de « crête de coq ». Ils se localisent sur les organes génitaux externes, autour de l'anus, et parfois dans la bouche.
• Les condylomes plans : moins visibles, ces lésions sont plates et plus difficiles à détecter. Souvent trouvés dans les muqueuses des voies génitales, ils peuvent être associés à des souches de HPV à haut risque, comme celles qui sont liées aux cancers du col de l'utérus.
• Les condylomes géants (ou tumeurs de Buschke-Löwenstein) : il s'agit de condylomes rares, mais particulièrement importants et invasifs. Bien qu'ils soient bénins, ils peuvent causer des complications importantes en raison de leur taille et de leur potentiel destructeur sur les tissus environnants.
• Les condylomes intra-épithéliaux : situés à l'intérieur des tissus, ils peuvent apparaître dans les muqueuses génitales et sont parfois précancéreux. Un suivi médical est recommandé pour surveiller toute évolution anormale.

Ces lésions peuvent se développer sur différentes parties du corps. Chez l’homme, elles apparaissent sur : le pénis, le prépuce, le gland et la région périanale. Chez la femme, ces lésions apparaissent sur : la vulve, le périnée, la région périanale, l'intérieur du vagin et le col de l'utérus. Elles peuvent aussi apparaître à l'intérieur de l'urètre ou du canal anal.

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Bien que généralement indolores, les condylomes peuvent parfois causer des démangeaisons, des saignements ou une gêne, notamment pendant les rapports sexuels.

Causes des Condylomes

Les condylomes sont principalement causés par certaines souches du papillomavirus humain (HPV), un virus hautement contagieux transmis sexuellement. Parmi les 200 types environ de HPV, les types 6 et 11 sont souvent à l'origine de la majorité des cas de condylomes. La transmission de ces verrues génitales peut se faire de diverses manières :

• Rapports sexuels anaux, vaginaux ou oraux.
• Caresses.
• Contacts oraux.
• Frottements entre organes génitaux.
• Partage de jouets sexuels.

Certains comportements augmentent le risque d'infection par le HPV, comme le fait :

• De débuter sa vie sexuelle à un jeune âge.
• D’avoir de multiples partenaires sexuels.
• De pratiquer des rapports sexuels non protégés.

Les personnes avec un système immunitaire affaibli et les fumeurs sont plus à risque de contracter le HPV et de développer des condylomes. Il est aussi noté que le tabagisme peut augmenter le risque de récidive des condylomes. L'utilisation du préservatif peut certes offrir une protection, mais elle n'est pas absolue contre le HPV. En effet, les lésions peuvent apparaître sur des zones non couvertes par le préservatif.

Symptômes des Condylomes

Les symptômes des condylomes varient d'une personne à l'autre, mais certains signes communs facilitent leur identification. Les lésions peuvent être indolores, mais provoquer des symptômes comme :

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• Des démangeaisons.
• De l’inconfort.
• Des saignements lors des rapports sexuels.

Il est important de noter que les symptômes des condylomes peuvent se manifester plusieurs mois, voire années, après avoir été contaminé(e) par le virus HPV. Dans certains cas, les condylomes peuvent rester invisibles à l'œil nu, notamment les condylomes plans qui nécessitent l'application d'acide acétique à 5 % pour être détectés.

En plus des démangeaisons et des saignements, les condylomes peuvent aussi causer une gêne, un sentiment de honte, ou une détresse émotionnelle, surtout lorsqu'ils sont particulièrement visibles. Ces aspects émotionnels peuvent conduire à retarder la consultation médicale, alors qu'un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels.

Diagnostic des Condylomes

Le diagnostic des condylomes s'effectue principalement par un examen clinique et une observation visuelle par le médecin. Celui-ci peut identifier les condylomes grâce à leur apparence et emplacement spécifiques. Lors de l'examen clinique, une inspection approfondie des organes génitaux et de la zone anale est réalisée.

Pour les femmes, cela peut comprendre un examen gynécologique avec l'utilisation d'un spéculum pour inspecter l'intérieur du vagin et du col de l'utérus. Un frottis cervico-vaginal est souvent pratiqué pour rechercher des lésions précancéreuses ou cancéreuses au niveau du col de l'utérus. Pour les lésions anales, une anuscopie peut être nécessaire pour examiner le canal anal et identifier d'éventuels des condylomes internes. De même, une urétroscopie peut être effectuée pour inspecter l'intérieur de l'urètre, en particulier si des lésions y sont suspectées.

En cas de doute sur le diagnostic ou si les lésions ne disparaissent pas avec le traitement, une biopsie peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et éliminer le risque de cancer. Il est aussi important de tester la présence d'autres infections sexuellement transmissibles (IST), comme le VIH, l'hépatite B, la syphilis, ou une infection à chlamydia.

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Traitements des Condylomes

Les traitements des condylomes consistent à éliminer les lésions visibles et à prévenir les récidives. Le choix du traitement est guidé par la localisation, le nombre, l'étendue et la nature des lésions, mais aussi par l'expérience du médecin et, naturellement, le souhait du patient.

Les Traitements Chimiques

Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions (podophyllotoxine, acide trichloracétique à 80%, 5-fluorouracile). Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.

Les Traitements Physiques et Chirurgicaux

Ils sont de plusieurs ordres :

• La cryothérapie (ou traitement par le froid) : il s’agit d’un traitement de première intention des lésions de petite taille. La localisation, le type et l'étendue des lésions dictent le nombre et la fréquence des applications d’azote liquide.
• Le laser CO₂ : il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l'étendue des lésions. Ce traitement n'est pas supérieur aux autres, mais le médecin, pour des raisons pratiques, peut le juger plus adapté à la prise en charge de certaines lésions.
• L'électrocoagulation : elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples, et nécessite une anesthésie locale, voire générale.
• L'exérèse chirurgicale : l'exérèse chirurgicale des lésions peut être envisagée, mais en seconde intention. Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser. La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce.

Les Traitements Immunomodulateurs

L'imiquimod, sous la forme de crème à 5 %, s'applique localement 3 fois par semaine, le soir au coucher avec un rinçage le matin, pendant 8 à 16 semaines. Son efficacité s'accompagne d'effets secondaires locaux comme des rougeurs, voire des brûlures ou des érosions cutanées qui, bien qu’ils soient spectaculaires, sont sans gravité.

Prévention des Récidives et des Complications

La protection lors des rapports sexuels est recommandée pendant 3 mois après la guérison pour prévenir les récidives. Il est également nécessaire de rechercher et de traiter d'autres IST associées et de réaliser un dépistage régulier pour identifier d’éventuelles lésions précancéreuses ou cancéreuses.

Vaccination Contre le HPV

La vaccination contre les infections à HPV constitue une mesure préventive efficace contre les types de HPV responsables des condylomes et du cancer du col de l’utérus. Elle est recommandée pour les jeunes filles et garçons âgés de 11 à 14 ans, avec une possibilité de rattrapage vaccinal jusqu'à 19 ans. La vaccination est aussi recommandée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, jusqu’à l’âge de 26 ans.

Prévention des Condylomes

La prévention des condylomes est indispensable pour limiter la propagation de ces infections sexuellement transmissibles et éviter leurs complications. Adopter certaines pratiques peut significativement diminuer le risque d'attraper le virus du papillomavirus humain (HPV), à l'origine des condylomes. Il s’agit entre autres, de :

• L’utilisation des préservatifs : l'emploi de préservatifs constitue une bonne stratégie pour diminuer la transmission des condylomes, même si cette méthode n'offre qu’une protection partielle.
• La vaccination contre le HPV : se faire vacciner contre le HPV représente l'une des approches les plus préventives contre les condylomes. Les vaccins Gardasil et Cervarix ciblent les types de HPV causant les condylomes (types 6 et 11) ainsi que ceux liés au cancer du col de l'utérus (types 16 et 18). La vaccination est préconisée pour les jeunes filles et les jeunes garçons de 11 à 14 ans, avec un programme de deux doses espacées de six mois. Une vaccination de rattrapage est envisageable entre 15 et 19 ans, et est aussi conseillée pour les hommes homosexuels jusqu'à l'âge de 26 ans.
• Le style et l’hygiène de vie : éviter le tabagisme et maintenir un système immunitaire robuste peuvent contribuer à une meilleure résistance contre le papillomavirus. Adopter une hygiène personnelle adéquate et limiter le nombre de partenaires sexuels sont également des mesures efficaces pour réduire le risque de transmission des condylomes.
• Le traitement des partenaires : le traitement des partenaires est recommandé s’ils ont des lésions importantes ou gênantes. L'HPV est une infection fréquente, transitoire et contre laquelle le système immunitaire est efficace.

Complications Potentielles des Condylomes

Malgré leur nature bénigne, les condylomes peuvent entraîner plusieurs complications qui nécessitent une attention et un suivi médical appropriés :

• Récidives des condylomes : l’une des complications les plus fréquentes des condylomes est leur tendance à réapparaître. En effet, le taux de récidive des condylomes est élevé, avec environ 20 à 30 % des cas présentant des récidives malgré un traitement rigoureux. Ces récidives sont souvent liées à la persistance du virus HPV dans l’organisme et peuvent être influencées par le statut immunitaire de l’individu.
• Lésions précancéreuses et cancéreuses : même si les condylomes eux-mêmes sont bénins et associés à des HPV à faible risque oncogène (types 6 et 11), ils peuvent coexister avec des infections par des HPV à haut risque (types 16, 18, 31, 33, 35 et 45). Ces derniers sont responsables de lésions précancéreuses et cancéreuses, notamment du col de l’utérus, de la vulve, du vagin, de l’anus et du pharynx. Il est donc important de réaliser des frottis cervico-vaginaux réguliers et des examens de dépistage pour détecter ces lésions précancéreuses.
• Tumeur de Buschke-Löwenstein : également connue sous le nom de condylome acuminé géant, cette tumeur est une prolifération épithéliale condylomateuse d’origine virale qui peut évoluer vers un carcinome épidermoïde. Elle est caractérisée par une croissance lente et peut être compliquée par des dermites, des infections, des fistulisations, des nécroses, des sténoses anales et des hémorragies.

Les condylomes peuvent également avoir un impact sur la santé générale en affaiblissant les défenses immunitaires de l’hôte, particulièrement chez les personnes immunodéprimées. Cela peut favoriser l’apparition d’autres infections sexuellement transmissibles et augmenter le risque de lésions précancéreuses et cancéreuses.

Complications Chez les Femmes Enceintes

Chez les femmes enceintes, les condylomes peuvent présenter des risques supplémentaires. Il existe un risque de transmission du virus HPV au nouveau-né pendant l’accouchement, ce qui peut provoquer des verrues dans la bouche du nourrisson. De plus, les condylomes peuvent s’aggraver pendant la grossesse en raison des changements hormonaux et de l’immunodépression relative associée à la grossesse.

Infection HPV et Grossesse

L’examen prénatal constitue une bonne occasion pour découvrir les manifestations de l’infection HPV chez la femme enceinte, qu’il s’agisse de lésions exophytiques vues à l’examen clinique ou de lésions cervicales infracliniques dépistées au frottis. La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue.

Les chiffres de la littérature varient selon les caractéristiques des populations étudiées et la sensibilité de la méthode de détection virale utilisée. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse varie selon les études de 5,5 à 65 %. Elle est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans.

Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse est supérieure à celle observée dans la population en dehors de la grossesse probablement en raison de la diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse.

Parallèlement la réplication virale est plus importante au début de la grossesse où le nombre de copies virales est près de 10 fois plus élevé que chez les femmes non enceintes, probablement favorisée par l’immuno-dépression gravidique et l’augmentation des hormones stéroïdes (progestérone et glucocorticoïde). Une diminution de la prévalence de l’infection HPV est observée au troisième trimestre de la grossesse.

Transmission de l'HPV de la Mère à l'Enfant

Dans une revue de la littérature basée sur 9 études prospectives incluant 2 111 femmes enceintes le risque moyen d’infection HPV, basé sur la détection du génome viral chez le nouveau-né, est de 6,5% (5,0 % - 8,0 %) variant selon les études de 1,5 % à 46,6 %. Une méta-analyse publiée en 2018 et basée sur 9 études, a rapporté un taux global de transmission intra-utérine d’HPV de 4,9 % (IC 95% 1,6-9,8).

Trois modes de transmission sont incriminés : la transmission in utero par voie transplacentaire, la transmission intrapartum par contact direct et la transmission postnatale. La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du foetus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle.

• Transmission in utero: Les arguments en faveur de la transmission in utero sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de 15 à 65 % des gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus.
• Transmission intrapartum: Les arguments en faveur de ce mode de transmission sont la similitude des aspects histologiques et des types d’HPV dans les condylomes des mères et les papillomes des enfants, la présence fréquente d’ADN HPV dans l’aspiration naso-pharyngée ou dans les frottis buccaux ou génitaux réalisés dans les premiers jours de vie chez les nouveau-nés de mères infectées et la fréquence plus élevée d’infection HPV néonatale en cas d’accouchement par les voies naturelles par rapport à la césarienne (18,3 % versus 8 % ; RR = 1,8 ( 1,3 - 2,4).
• Transmission postnatale: Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant par la mère ou par une autre personne infectée a été largement documentée. Elle se fait soit par un contact direct, soit par le linge ou des objets souillés voire au cours de l’allaitement. En eff et de l’ADN HPV a été détecté dans 4,5 à 19,7 % des échantillons de lait obtenus 3 jours à 2 mois après l’accouchement.

Manifestations de l'Infection HPV Pendant la Grossesse

Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent que 6 % des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales, elles concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus.

Quelle que soit leur localisation les lésions cliniques peuvent s’associer à une infection infraclinique voire latente. Ces lésions infracliniques associées sont fréquentes et doivent faire l’objet d’une évaluation cyto-colposcopique complète de toute la filière génitale basse. Elles se manifestent essentiellement dans la zone de transformation du col sous la forme d’une infection HPV pure (condylome plan) ou d’une néoplasie associée à l’HPV (CIN).

Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis. Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte. identique mais les manipulations risquent plus facilement de faire saigner les tissus hyperhémiés et congestifs. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile.

Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fi able chez la femme enceinte. La proportion de colposcopie satisfaisante est plus importante et augmente avec l’âge gestationnel. Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade.

Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas.

Traitement des Condylomes et des CIN Pendant la Grossesse

Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le 5 Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre indiqués pendant la grossesse. Pour les petites lésions isolées l’abstention thérapeutique est possible. Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée. La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes.

Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée, permettent dans la grande majorité des cas de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement 6 semaines à 6 mois après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.

En l’absence de traitement spécifique de l’infection à papillomavirus, le traitement vise d’une part à réduire le volume des lésions pour diminuer les complications maternelles et le risque de contamination intrapartum et d’autre part à éviter l’évolution d’une CIN vers le cancer invasif.

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