Rupture Utérine Après Césarienne: Causes, Symptômes et Traitement

La rupture utérine est une complication obstétricale grave, particulièrement chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. Cet article vise à informer sur les causes, les symptômes, les traitements et les mesures préventives concernant cette condition.

Qu'est-ce que la Rupture Utérine?

La rupture utérine se produit lorsque la paroi de l'utérus se déchire. Lors d'un accouchement, le segment inférieur de l'utérus s'affine. Elle peut être complète, où toutes les couches de la paroi utérine sont déchirées, ou incomplète. Elle se produit majoritairement sur un utérus cicatriciel et demeure une complication obstétricale grave grevée d’une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée.

Fréquence et Gravité

La rupture utérine est rare, survenant dans environ 5 cas pour 1 000 grossesses après une césarienne. Dès lors la rupture utérine est associée à une morbidité maternelle sévère de l’ordre de 15 %[2].

Causes et Facteurs de Risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de rupture utérine :

• Antécédents de césarienne, surtout avec une cicatrice corporéale (incision sur le corps de l'utérus).
• Déclenchement du travail, en particulier avec des prostaglandines (dinoprostone ou misoprostol) ou de l'ocytocine. En France, la HAS indique que le déclenchement est possible.
• Grossesse gémellaire si on tente un AVAC, par rapport à une césarienne itérative.
• Macrosomie fœtale (bébé de plus de 4.250 kg).
• Nombreuses césariennes antérieures : le risque est augmenté de façon modérée en cas d'utérus bicicatriciel (autour de 0,9%). Aucune donnée ne permet d'évaluer le risque avec précision en cas d'utérus tricicatriciel et plus.
• Age gestationnel avancé : risque de rupture utérine lors d'un accouchement suivant (risque multiplié par 4, mais étude conduite sur 21 ruptures seulement.

Il n'est pas facile de savoir ce qui augmente ou limite le risque de rupture. Il existe un sur-risque de complications plus élevé que dans le cas de l'AVAC, mais note que ce taux reste faible dans l'absolu.

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Cicatrice segmentaire ou corporéale, qu’est-ce que ça change ? Cet AVAC est conditionné à la présence d’une cicatrice exclusivement segmentaire.

Symptômes

Les signes de rupture utérine peuvent inclure :

• Anomalies du rythme cardiaque fœtal, sévères et brutales.
• Douleur pelvienne d'apparition brutale et secondaire, intense et persistante entre les contractions.
• Ralentissement du travail.

Ce diagnostic doit être évoqué chez toute patiente présentant un tableau aigu associant douleurs abdominales, état de choc, métrorragies, et altération du RCF et ce indépendamment de la parité ou de l’existence d’une cicatrice antérieure.

Diagnostic

Le diagnostic repose essentiellement sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui sont sévères et brutales et sur une douleur abdominopelvienne intense d’apparition secondaire, notamment persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d’analgésie habituel.

Traitement

La rupture utérine est une urgence médico-chirurgicale nécessitant :

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• Une réanimation intensive.
• Une césarienne en urgence pour sauver le fœtus.
• Une intervention chirurgicale pour réparer l'utérus ou, dans certains cas, procéder à une hystérectomie (ablation de l'utérus). Le geste chirurgical prend en compte l’étendue de la lésion, l’état général de la patiente et l’évaluation du risque pour une future grossesse.

Prévention

Plusieurs mesures peuvent aider à limiter les risques de rupture utérine :

• Bien évaluer les antécédents obstétricaux, notamment le type d'incision utérine lors de la césarienne précédente.
• Éviter le déclenchement du travail si possible, ou utiliser des méthodes de déclenchement prudentes.
• Surveiller attentivement l'intensité des contractions pendant le travail.
• Informer clairement les patientes du risque de récidive de rupture utérine et une CPAC est recommandée. La date de réalisation de la césarienne doit être décidée au cas par cas.
• Attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée.

Suivi et Informations aux Patientes

Les patientes doivent être informées des particularités d’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale. L’information dispensée doit préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée. Elle doit aussi présenter les bénéfices et les risques de la TVBAC et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d’échec de la TVBAC et de rupture utérine.

Une vigilance accrue à l’égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l’ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste.

Tableau Récapitulatif des Facteurs de Risque

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