Déclenchement du travail après césarienne: Risques et Bénéfices

Quand la santé de la maman ou du bébé est menacée, il peut être nécessaire de mettre un terme à la grossesse en déclenchant artificiellement le travail. L’accouchement «programmé» permet aussi de s’assurer de la présence de son conjoint ou de son médecin le jour J.

Comprendre le déclenchement du travail

Sauf en cas d’urgence absolue, l’induction ne peut se faire que si la grossesse est à terme, c’est-à-dire lorsqu’elle se termine entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée. Le déclenchement se fait avec des hormones comme l’ocytocine ou les prostaglandines, qu’on injecte ou que l’on insère dans le vagin à l’aide d’un tampon ou d’un gel. En France, 22,6% des accouchements ont été déclenchés en 2016, selon l’enquête nationale périnatale de l’INSERM et du Ministère de la Santé.

Les avantages potentiels du déclenchement

Longtemps, le déclenchement a été perçu comme un facteur de risque de césarienne. Cependant, le déclenchement artificiel souffrait jusqu’à ces dernières années d’une réputation peu flatteuse car il était notamment soupçonné de favoriser les césariennes. Les chercheurs américains ont observé que 18,6 % des femmes ayant été déclenchées ont subi une césarienne, contre 22, 2% du groupe où la grossesse s’est terminée «naturellement». Une différence faible mais significative, selon les auteurs, qui estiment que chez les femmes primipares (dont c’est le premier enfant), une césarienne pourrait être évitée tous les 28 accouchements grâce au déclenchement. «Ces résultats vont avoir un fort impact sur le suivi des grossesses, souligne dans un communiqué le Dr. George Saade, auteur principal de l’étude et chef du service d’obstétrique au CHU de Galveston, Texas (États-Unis), car il contredit la croyance selon laquelle le déclenchement augmente le taux de césariennes et les complications».

La Société française de pédiatrie et d’autres experts jugent la pratique «au mieux inutile» et proposent de la «contre-indiquer».

Quand le déclenchement est-il recommandé?

Dans certaines situations, le déclenchement du travail est recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS): le dépassement de terme (au-delà de 41 semaines), un diabète gestationnel, la rupture des membranes, un retard de croissance intra-utérin, une grossesse gémellaire à risque ou un diagnostic de prééclampsie.

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Les conditions pour un déclenchement non médical

Toutefois, «on ne peut pas déclencher toutes les femmes enceintes primipares», nuance le médecin. La HAS rappelle que le déclenchement pour une raison non médicale ne peut être envisagé que si certaines conditions sont réunies, comme un utérus non cicatriciel et un col de l’utérus assez dilaté et mou, une grossesse d’au moins 39 semaines et l’accord de la patiente après qu’elle ait pris connaissance des risques potentiels. La décision du déclenchement doit donc naître d’une concertation entre la patiente et son médecin. «Les femmes qui accouchent de leur premier enfant devraient en discuter avec leur médecin et décider si elles préfèrent être déclenchées à 39 semaines ou attendre que le travail commence naturellement», déclare le Dr Saade, principal auteur de l’étude.

Déclenchement artificiel du travail et utérus cicatriciel

Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

Rupture utérine: un risque majeur

La RU qui survient majoritairement sur utérus cicatriciel demeure une complication obstétricale grave grevée d’une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée. Ce diagnostic doit être évoqué chez toute patiente présentant un tableau aigu associant douleurs abdominales, état de choc, métrorragies, et altération du RCF et ce indépendamment de la parité ou de l’existence d’une cicatrice antérieure. Il repose essentiellement sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui sont sévères et brutales et sur une douleur abdominopelvienne intense d’apparition secondaire, notamment persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d’analgésie habituel. La RU est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d’un geste chirurgical qui prend en compte l’étendue de la lésion, l’état général de la patiente et l’évaluation du risque pour une future grossesse.

Surveillance et information de la patiente

Une vigilance accrue à l’égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l’ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste. Les patientes sont informées des particularités d’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale. L’information dispensée doit préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée. Elle doit aussi présenter les bénéfices et les risques de la TVBAC et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d’échec de la TVBAC et de rupture utérine. Elle est importante, à la fois pour informer les patientes, mais également pour mettre en œuvre des mesures préventives (aide à la décision obstétricale).

Méthodes de déclenchement du travail

Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement.

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Utilisation des prostaglandines et de l'ocytocine

L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.

Autres considérations

L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.

Déclenchement et déroulement du travail

La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.

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