Diabète Gestationnel : Déclenchement de l'Accouchement et Recommandations

Le diabète gestationnel (DG) est défini comme une hyperglycémie gravidique sans hyperglycémie préalable à la grossesse. Selon l’OMS*, le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. La prévalence du diabète gestationnel est de 8% (2012) et en augmentation.

Conséquences Possibles du Diabète Gestationnel

Pour la Mère

En raison des risques à long terme pour la mère et l’enfant, la survenue d’un diabète au cours d’une grossesse implique un suivi ultérieur.

• Le risque de survenue d'un diabète de type 2 est multiplié par 7 en cas de diabète gestationnel. Il augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Cette probabilité est plus élevée si :
  • la femme est en surcharge pondérale ;
  • le diabète gestationnel a été diagnostiqué avant la 24ème semaine de grossesse ;
  • les glycémies lors de l’HGPO étaient très élevées ;
  • le diabète de grossesse a été traité par insuline.
• Le risque de développer une maladie rénale chronique est augmenté après un diabète gestationnel.
• Le risque de survenue d'un syndrome métabolique (augmentation du cholestérol sanguin, de la glycémie associés à un surpoids et favorisant l’athérosclérose) est multiplié par 2 à 5.
• Le risque cardiovasculaire (maladies du cœur et des artères) est multiplié par 1,7.

Qu'est-ce que le syndrome métabolique ?

Une personne est atteinte de syndrome métabolique lorsqu’elle présente une obésité abdominale associée à au moins 2 des facteurs suivants :

• un taux élevé de triglycérides (≥ 1,5 g/L) ;
• un faible taux de cholestérol HDL (homme < 0,4 g/L et femme < 0,5 g/L) ;
• une hypertension artérielle ;
• un diabète de type 2.

Pour l'Enfant

L’enfant, né d'une mère ayant présenté un diabète gestationnel, a un risque plus élevé d’avoir des complications métaboliques à long terme (à l'adolescence ou à l'âge adulte), comme un diabète modéré.

Le risque le plus important pour votre bébé, c’est la macrosomie, c’est à dire un poids de naissance trop important, supérieur à 4 kg, qui entraîne un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules.

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Suivi Médical Après un Diabète de Grossesse

La mère, qui a présenté un diabète gestationnel, doit nécessairement avoir un suivi après l’accouchement, avec dépistage du diabète. Celui-ci est effectué soit par un dosage de la glycémie à jeun, soit par une HGPO. Il est recommandé :

• lors de la consultation postnatale (6ème et la 8ème semaine après l’accouchement) ;
• 3 mois après l’accouchement ;
• avant toute nouvelle grossesse ;
• puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans.

Le suivi de la mère comporte aussi la recherche d’autres facteurs de risque cardiovasculaire : prise régulière de la tension artérielle, dosage des graisses dans le sang, etc.

Aussi, la jeune femme, qui a eu un diabète gestationnel, est invitée à adopter des mesures hygiéno-diététiques après l’accouchement pour prévenir la survenue d’un diabète de type 2 : avoir une activité physique suffisante, adopter une alimentation équilibrée, arrêter le tabac, corriger un surpoids.

Déclenchement de l'Accouchement

Le dépassement de terme peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. C’est pour cette raison que, si vous n’avez pas accouché à la date prévue du terme, on vous a proposé une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement.

Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.

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Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.

Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement.

Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale.

La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané.

Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.

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Recommandations et Précautions

• La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.
• L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature.
• En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.
• Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
• Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.

Prise en Charge du Diabète Gestationnel

Dès l’annonce du diagnostic, vous allez devoir apprendre à contrôler votre glycémie, à composer des menus équilibrés en choisissant les aliments les plus adaptés et dans certains cas, vous devrez vous injecter de l’insuline.

A l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs.

Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique. La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale.

Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.

Suivi Spécifique

Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue...) suive votre grossesse et votre diabète.

Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).

D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.

Déroulement de l'Accouchement

Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale.

En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg.

En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.

Après la Naissance

Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).

Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.

Risques de Diabète de Type 2

Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.

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