Dilatation pyélocalicielle chez le nourrisson : causes et traitements
La dilatation pyélocalicielle, également appelée hydronéphrose, est une pathologie qui concerne l'appareil urinaire. Il s'agit de l'augmentation du volume du bassinet, des calices et souvent du rein, secondaire à une accumulation d'urines normales, non infectées. Elle est découverte au cours de l'échographie : les cavités rénales sont dilatées alors que normalement elles ne sont pas visibles lors de cet examen.
Qu'est-ce que la dilatation pyélocalicielle ?
La dilatation pyélocalicielle correspond à l'étirement des cavités du bassin et de celles du rein (calices). Le bassinet est un réservoir en forme d'entonnoir qui collecte l'urine provenant du rein et l'évacue dans la vessie via l'uretère.
Causes de la dilatation pyélocalicielle
Les causes de l'hydronéphrose sont nombreuses et variées. Cet étirement empêche un transfert normal de l'urine depuis la vessie vers l'urètre. Elle est principalement liée à l'existence d'un obstacle à l'écoulement normal de l'urine, ou à un manque de tonicité du bassinet. Les causes sont des anomalies fonctionnelles : la sténose entre le pyélon et l'uretère (à la jonction pyélo-urétérale), les reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère (le reflux vésico-urétéraux) ou les méga-uretères. Ce phénomène est souvent provoqué par un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (rétrécissement de l'uretère à la jonction du rein). Il peut aussi être causé par un calcul ou une sténose.
Parmi les causes, on retrouve :
- Une compression extrinsèque : quelque chose situé à l'extérieur des voies urinaires va venir appuyer sur l'uretère, créant un obstacle à l'évacuation de l'urine.
- Anomalies morphologiques créant des obstacles au passage de l'urine : obstruction haute (au-dessus de la vessie), obstruction basse (en dessous de la vessie) et le reflux de l’urine vers les reins.
Dilatation pyélocalicielle et grossesse
Le plus souvent, c'est au cours de l'échographie obstétricale du troisième trimestre que le diagnostic de dilatation pyélocalicielle est posé. Cette anomalie représente près de 50% des anomalies découvertes durant la grossesse et plus de la moitié disparaissent spontanément après la naissance. Néanmoins dans la majorité des cas, l'hydronéphrose est découverte avant même la naissance.
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Diagnostic
Le diagnostic de l'hydronéphrose se fait par le biais d'une échographie qui révèle la taille du bassinet, des calices et du rein. Une échographie des voies urinaires permet d'identifier la cause responsable. En cas de syndrome de la jonction pyélo-urétérale, une chirurgie est indiquée. S'il s'agit d'une colique néphrétique, l'échographie rénale en urgence confirme l'obstacle. La présence de sang dans les urines (hématurie) nécessite également une imagerie pour rechercher la cause et notamment une tumeur. Dans certains cas, le scanner permet de préciser la localisation et analyse plus finement la cause. S'il y a une insuffisance rénale, l'échographie est un examen indispensable pour confirmer le mécanisme obstructif.
La conduite à tenir dans ce genre de situation pour établir un diagnostic est de prescrire une échographie pour voir l’état des reins et des uretères, et d’instaurer une surveillance rapprochée de l’enfant. En échographie, avec les appareils puissants dont nous disposons aujourd’hui, il est possible de détecter un reflux de l’urine. L’uretère aussi, qui physiologiquement n’est quasiment pas visible, sera facilement détecté en cas de dilatation.
D’autres examens plus poussés peuvent être nécessaires, comme :
- Une cystographie (une radio de la vessie et de l'urètre) rétrograde, pour étudier la vidange de la vessie et ses troubles du fonctionnement par un suivi d’images radiologiques.
- Une scintigraphie rénale, qui consiste en une injection d’un traceur qui se fixe sur les reins. Ce dernier sera visible grâce à une caméra spécifique. Cet examen est réalisé en milieu hospitalier, au sein d’un service de médecine nucléaire.
Traitement
Le traitement de l'hydronéphrose dépend de la cause de celle-ci. La première chose à faire dès que le diagnostic a été posé, c'est d'identifier la nature de l'obstacle et de préciser le degré d'urgence. Il s'agit de supprimer la cause de l'obstruction. Si la pathologie est d'origine congénitale, l'opération aura pour but de corriger le défaut anatomique. Lorsque l'on traite la cause, l'urine peut de nouveau s'écouler librement. S'il d'agit d'une dilatation pyélocalicielle sur un calcul avec colique néphrétique, il faut soulager le patient car la plupart des calculs s'éliminent spontanément. Dans le cas contraire, et notamment si colique néphrétique hyperalgique ou infection, il faut lever l'obstruction par drainage : comme pour tout obstacle urétéral, on pose des sondes urétérales sous anesthésie générale. L'urgence extrême, c'est la dilatation pyélocalicielle fébrile : c'est une infection qui peut se révéler gravissime puisque l'on peut rapidement tomber en choc septique.
Dans certains cas d'anomalies (dilatation haute et reflux de l'urine vers le rein), une dilatation pyélocalicielle chez bébé peut guérir spontanément. En effet, la croissance de l’enfant fait que les structures et notamment les cavités s’étirent physiologiquement. Le problème rentre dans l’ordre spontanément et sans intervention médicale, généralement dans les deux premières années de vie de l’enfant.
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En revanche, en ce qui concerne l’obstruction basse, sous la vessie, le flux urinaire aura tendance à mal s’évacuer, voire à stagner en raison de la difficulté d’évacuation qu’il rencontre. Ce qui créera des infections urinaires plus facilement chez ces enfants. C’est aussi le cas lors de phymosis serrés. Pour ces garçons, il faudra envisager une circoncision ou une chirurgie de desserrement pour libérer le flux urinaire.
Une surveillance rapprochée de l’enfant est donc mise en place et si la situation ne s’améliore pas, il faudra envisager d’opérer, selon la cause de la dilatation.
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