Épanchement de la gouttière pariéto-colique : Causes, diagnostic et prise en charge
L'épanchement de la gouttière pariéto-colique est une accumulation anormale de liquide dans l'espace situé entre la paroi abdominale et le cadre colique. Sa prévalence exacte reste difficile à déterminer, mais il est plus fréquemment observé chez les patients présentant des pathologies abdominales inflammatoires ou infectieuses. Le diagnostic repose sur une évaluation clinique et des examens d'imagerie.
Anatomie et Physiopathologie
La compréhension de l'épanchement de la gouttière pariéto-colique nécessite une analyse approfondie de l'anatomie de la région et des mécanismes physiopathologiques impliqués. La gouttière pariéto-colique, espace anatomique potentiel, est située entre la paroi abdominale postérieure et le cadre colique droit. Elle est délimitée médialement par le fascia de Toldt, latéralement par la paroi abdominale et en avant par le côlon ascendant et le côlon transverse.
Anatomie de la gouttière pariéto-colique
La gouttière pariéto-colique, espace anatomique situé dans l'abdomen, est une région complexe dont la compréhension précise est essentielle pour l'interprétation des épanchements qui peuvent s'y développer. Médialement, on retrouve le fascia de Toldt, une aponévrose qui recouvre le péritoine pariétal postérieur et sépare le colon ascendant et descendant du rein et du muscle psoas. Latéralement, la gouttière est limitée par la paroi abdominale postérieure, composée des muscles du dos (psoas, carré des lombes), des muscles de la paroi abdominale (transverse de l'abdomen) et du péritoine pariétal. Antérieurement, la gouttière est bordée par le côlon ascendant et, plus haut, par la partie droite du côlon transverse.
L'irrigation sanguine est assurée par des branches de l'artère mésentérique supérieure (artères coliques droites) et de l'artère mésentérique inférieure (artères coliques gauches), ainsi que par les artères lombaires qui irriguent la paroi abdominale postérieure. Le drainage lymphatique suit les vaisseaux sanguins, se dirigeant vers les ganglions lymphatiques mésentériques et lombaires. L'innervation est assurée par des fibres sympathiques et parasympathiques provenant des plexus cœliaque et mésentérique supérieur.
Mécanismes de l'épanchement
La formation d'un épanchement dans la gouttière pariéto-colique résulte d'un déséquilibre entre la production et la résorption de liquide dans cet espace anatomique. Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent être impliqués, souvent interdépendants et se combinant pour aggraver la situation. Une réaction inflammatoire, qu'elle soit d'origine infectieuse (péritonite, appendicite, diverticulite, abcès) ou non infectieuse (pancréatite, maladie inflammatoire chronique de l'intestin), provoque une augmentation de la perméabilité capillaire, entraînant un passage de liquide et de protéines plasmatiques dans l'espace extravasculaire de la gouttière pariéto-colique.
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Les tumeurs malignes, qu'elles soient primitives ou métastasiques, peuvent infiltrer les tissus environnants, obstruer les vaisseaux lymphatiques et sanguins, et perturber le drainage normal du liquide. Les lésions des vaisseaux sanguins, des organes abdominaux ou du péritoine peuvent provoquer une accumulation de sang, de lymphe ou de liquide péritonéal dans la gouttière pariéto-colique. Des ruptures d'organes creux (perforation d'ulcère gastroduodénal, perforation intestinale) libèrent du contenu intestinal dans la cavité péritonéale, induisant une réaction inflammatoire intense et une accumulation de liquide purulent ou fécaloïde.
Diagnostic
Le diagnostic d'un épanchement de la gouttière pariéto-colique repose sur une approche combinant l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires. L'anamnèse doit rechercher des symptômes évocateurs tels que la douleur abdominale, la fièvre, les nausées, les vomissements, la constipation ou la diarrhée. L'examen physique commence par l'inspection de l'abdomen, à la recherche de distension, de cicatrices chirurgicales ou de signes d'inflammation locale. L'auscultation permet d'évaluer les bruits intestinaux et de détecter d'éventuels signes d'occlusion intestinale. La palpation abdominale, pratiquée avec soin, permet de rechercher la présence de masses, de points douloureux et de défense musculaire.
Des examens complémentaires sont donc nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser la nature de l'épanchement. L'imagerie médicale joue un rôle essentiel.
Clinique : Symptômes et signes
La présentation clinique d'un épanchement de la gouttière pariéto-colique est variable et dépend de la cause sous-jacente et de l'importance de l'épanchement. Dans de nombreux cas, l'épanchement est asymptomatique et découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie réalisés pour d'autres raisons. Cependant, lorsque l'épanchement est important ou associé à une pathologie inflammatoire ou infectieuse, des symptômes cliniques peuvent apparaître. La douleur abdominale est le symptôme le plus fréquent.
La fièvre est un signe fréquent en cas d'infection, témoignant d'une péritonite ou d'un abcès. Les nausées et les vomissements sont des symptômes fréquents, souvent associés à une douleur abdominale intense. Des troubles digestifs, tels que la constipation ou la diarrhée, peuvent également être présents. Des signes d'inflammation systémique, tels que la tachycardie (augmentation du rythme cardiaque), la tachypnée (augmentation du rythme respiratoire) et la leucocytose (augmentation du nombre de globules blancs dans le sang), peuvent être observés en cas d'infection grave ou de péritonite.
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Imagerie médicale : Radiographie, scanner, IRM
L'imagerie médicale joue un rôle crucial dans le diagnostic d'un épanchement de la gouttière pariéto-colique, permettant de visualiser l'épanchement, d'en évaluer l'étendue et de rechercher la cause sous-jacente. La radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) est souvent l'examen initial. Bien qu'elle ne permette pas une visualisation directe de l'épanchement, elle peut révéler des signes indirects, tels qu'une dilatation des anses intestinales, un niveau hydro-aérique suggérant une occlusion intestinale, ou une opacité dans la région de la gouttière pariéto-colique.
Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste iodé est l'examen de référence pour le diagnostic d'un épanchement de la gouttière pariéto-colique. Il permet une excellente visualisation de l'épanchement, de sa taille, de sa localisation précise et de sa densité. L'IRM abdominale est une alternative au scanner, offrant une meilleure résolution des tissus mous. Elle permet une meilleure caractérisation de l'épanchement, de son contenu (séreux, hémorragique, purulent) et de la présence d'une inflammation. L'échographie abdominale peut être utilisée comme examen initial, notamment en urgence, pour sa rapidité d’exécution et son accessibilité.
Causes de l'épanchement de la gouttière pariéto-colique
- Inflammation péritonéale d'origine infectieuse (péritonite‚ appendicite‚ diverticulite) ou inflammatoire (maladie de Crohn‚ rectocolite hémorragique)
- Rupture d'un organe abdominal (perforation d'ulcère gastroduodénal‚ perforation colique ou rupture de la rate)
- Traumatismes abdominaux fermés ou ouverts
- Processus néoplasiques (métastases ou des tumeurs primitives)
- Affections gynécologiques (grossesse ectopique rompue ou une salpingite)
- Pathologies pancréatiques (pseudo-kystes pancréatiques ou des abcès pancréatiques)
Traitement
La prise en charge thérapeutique d'un épanchement de la gouttière pariéto-colique dépend de la cause sous-jacente, de la taille de l'ép...
Carcinose péritonéale
Ce sont les maladies rares du péritoine comme le pseudomyxome péritonéal (également appelé maladie gélatineuse du péritoine), le mésothéliome péritonéal, le carcinome péritonéal primitif, la léiomyomatose péritonéale disséminée et les tumeurs desmoplastiques à petites cellules. La carcinose péritonéale est, dans ce cas, secondaire à un autre cancer qui a disséminé ses cellules dans la paroi abdominale. Il peut s’agir d’un cancer du côlon ou du rectum (le plus courant), d’un cancer de l’ovaire, d’un cancer de l’estomac, d’un cancer du pancréas ou du sein. La carcinose péritonéale peut se manifester de différentes manières en fonction de son origine et du moment où elle est découverte.
La carcinose péritonéale peut également être visualisée de manière fortuite sur un bilan radiologique de surveillance d’un cancer du côlon ou de l’estomac par exemple. En fonction des symptômes présentés par le patient, différents examens seront prescrits par le médecin. Dans la plupart des carcinoses péritonéales, le médecin prescrira un bilan endoscopique à la recherche de la tumeur primitive. Ce peut-être une endoscopie haute (gastroscopie pour observer l’œsophage et l’estomac) ou une endoscopie basse (coloscopie pour observer le rectum et le côlon). Parfois, afin d’appréhender au mieux la dissémination de la maladie et les organes touchés, les médecins proposent une coelioscopie exploratrice afin de visualiser directement la maladie à l’aide d’une caméra insérée dans l’abdomen.
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En plus de voir la carcinose péritonéale, la coelioscopie exploratrice permet d’obtenir un diagnostic en réalisant des biopsies directement dans la cavité péritonéale. Pour bon nombre de carcinoses péritonéales, la réalisation d’une chimiothérapie par voie intra-veineuse avant et après la chirurgie est nécessaire. La PIPAC (chimiothérapie intrapéritonéale pressurisée par aérosols) est accessible au à l'hôpital Lyon Sud depuis 2016. Elle peut être proposée aux personnes ne pouvant pas bénéficier d’une prise en charge curative.
Résumé
La cavité péritonéale est une cavité virtuelle baignée par une quantité infime de liquide physiologique. Ainsi, toute accumulation de liquide dans l'abdomen est considérée comme anormale et nécessite des investigations rigoureuses pour en rechercher la cause. Une des premières étapes, lors de la prise en charge d'un patient souffrant d'un épanchement abdominal, est la caractérisation de cet épanchement. Pour cela, une aspiration du liquide, appelée abdominocentèse, est nécessaire. Il s'agit d'un acte simple et facile à réaliser.
La classification de l'épanchement récolté repose sur son aspect macroscopique, sa densité, son taux protéique, sa valeur d'hématocrite, son taux cellulaire et enfin son aspect cytologique. D'autres analyses peuvent être réalisées par la suite dans certains cas particuliers. Selon le processus pathophysiologique sous-jacent, les épanchements abdominaux sont classés en transsudats, exsudats, et épanchements secondaires à la rupture de vaisseaux sanguins ou d'organes.
Les patients souffrant d'un épanchement abdominal peuvent présenter des signes cliniques très variables, allant d'un animal en bon état général avec uniquement un abdomen distendu à un animal en état de choc décompensé. Ainsi, une stabilisation médicale peut s'avérer nécessaire avant toute investigation et une mauvaise prise en charge peut se révéler désastreuse pour le patient. Le choix des examens complémentaires à réaliser dépend de l'ensemble des informations cliniques (signalement, anamnèse, examen clinique, type d'épanchement) et des hypothèses diagnostiques qui en découlent. Des examens d'imagerie sont souvent indispensables.
Le traitement de l'épanchement abdominal dépend du processus sous-jacent identifié. Certains épanchements abdominaux, comme les péritonites septiques ou biliaires, doivent être identifiés rapidement car ils nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence.
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