FIV après hystéroscopie délai

Несмотря на многочисленные успехи, достигнутые в последние годы в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) в области стимуляции яичников и оплодотворения, максимальный уровень беременности не превышает примерно 30-35% на перенос эмбрионов хорошего качества. Этот показатель имплантации в настоящее время является основным ограничивающим фактором ЭКО.

Роль гистероскопии в диагностике и лечении

В настоящее время это обследование проводится амбулаторно, без анестезии и с орошением физиологическим раствором. Действительно, по сравнению с гистеросальпингографией (ГСГ) и особенно с УЗИ/соногистерографией, гистероскопия представляет собой золотой стандарт внутриматочной диагностики. Loverro (2001) показал, что УЗИ совпадает с гистероскопией в 86% случаев. El-Mazny, таким образом, продемонстрировал, что гистероскопия позволяет выявить на 20% больше поражений матки (стеноз шейки матки, синехии, полипы, подслизистые миомы, эндометрит) по сравнению с УЗИ, особенно в случае предшествующих неудач ЭКО (45,1 против 26,6%, p: 0,02). С другой стороны, в настоящее время хорошо установлено, что гистеросальпингография, даже проводимая в лучших радиологических центрах, имеет множество ложноположительных (10-44%) и ложноотрицательных (18-44%) результатов для диагностики патологий матки и маточных труб.

Prevedourakis (1994) изучил корреляции между гистеросальпингографией и гистероскопией у 323 бесплодных женщин. Dicker (1990), проведя 312 гистероскопий у пациенток, наблюдаемых в ЭКО, обнаружил 30% аномалий матки: полипы, подслизистые миомы, аденомиоз и гиперплазии слизистой оболочки старше 40 лет; синехии, перегородки, эндометриты/эндоцервициты и мембраны на уровне трубных остий ранее. Кроме того, эти поражения чаще встречаются после 40 лет, чем до (36,1% против 23,9%). Частота аномалий увеличивалась с возрастом женщин: 30% в 30 лет и 60% в 42 года. И наоборот, Magos (1997) не показывает разницы, независимо от того, старше или моложе женщины 38 лет (43 против 51%, p: 0,38), из-за большого количества эндометритов, наблюдаемых в этом исследовании (17,2%), особенно у молодых женщин. Feghali (2003) провел 145 гистероскопий у женщин перед их первым ЭКО и обнаружил 45% аномалий (эндометриты, полипы, миомы).

Влияние гистероскопии на результаты ЭКО

Два рандомизированных исследования изучили влияние гистероскопии перед ЭКО (Demirol 2004, Rama Raju 2009). Из 941 женщины 476 не подвергались гистероскопии, а 465 подвергались ей, при этом 414 имели нормальную HSC и 151 имели аномалию, немедленно устраненную. Частота клинической беременности значительно увеличивается в случае гистероскопии (RR: 1,6 с 95% ДИ [1,3-1,9]), без разницы между нормальной HSC и HSC с выявленной аномалией (RR: 1 [0,7-1,2]). Makris провел 680 гистероскопий (54% у женщин после неудачных попыток ЭКО) и выявил в 40% случаев аномалии, такие как синехии, полипы и гипертрофии.

Dicker (1992) обнаружил у 18,2% женщин внутриматочные аномалии во время гистероскопии, проведенной после 3 или 4 неудачных попыток ЭКО (эндометрит, полип, гиперплазия, синехия), тогда как первоначальная гистероскопия была нормальной. Schiano (1999) обнаруживает 50% аномалий в тех же обстоятельствах (2 неудачи ЭКО). Kirsop (1991) обнаруживает 28% аномалий матки у женщин, наблюдаемых в ЭКО, у которых значительно большее количество переносов эмбрионов без беременности. У пациенток, пролеченных оперативной гистероскопией, частота беременности после первого цикла ЭКО не отличается от таковой у женщин без аномалий матки. В исследовании El-Toukhy, проведенном на 1691 пациентке после как минимум двух неудачных попыток ЭКО, гистероскопия значительно увеличивает частоту беременности в следующем цикле.

Lire aussi: Tout savoir sur l'enduit de lissage

Эта позиция, возможно, изменится после конгресса ESHRE 2012, где три исследования сообщили, что гистероскопия с биопсией эндометрия, проведенная в предыдущем цикле, не оказывает негативного влияния на возникновение беременности. Действительно, частота беременности после гистероскопии была значительно выше по сравнению с контрольной группой (31 против 21%, p: 0,0035) и даже выше в случае переноса эмбрионов 1 класса (72 против 40%, p: 0,003). Частота спонтанных выкидышей была одинаковой в обеих группах (19,4 против 19%). Наконец, T El-Toukhy (O 035) показал в метаанализе 10 исследований, что гистероскопия, проведенная перед попытками ЭКО, значительно улучшает частоту клинической беременности и родов (p < 0,00001), и что этот благотворный эффект также присутствует в случае повторного выкидыша и после 1 или 2 попыток ЭКО (соответственно p < 0,00001 и < 0,0002).

Полипы и фертильность

Полипы часто обнаруживаются во время гистероскопии в контексте бесплодия: 18% для Lasmar (2008), 24% для De Placido (2007) и 35% для Fabres (1998). Патофизиологические гипотезы, связывающие полип и бесплодие, включают механическое препятствие, изменение рецепторов эндометрия и воспаление, вторичное по отношению к полипу (увеличение интерферона γ в клетках эндометрия - Mollo 2011). Полипы эндометрия могут быть связаны с эндометриозом (Mc Bean 1996, Kim 2003), тогда как трубные полипы могут быть защитными за счет эффекта клапанов на кровоток.

Li (2004) сравнил 35 пациенток с патологией этого типа, пролеченных гистероскопией-кюретажем, с 36 пациентками, не получавшими лечения. Группы были сопоставимы по всем остальным критериям AMP. Разница особенно значительна с показателями имплантации 30% (группа лечения) против 6,5% (группа без лечения), показателями беременности 68% против 14% и показателями родов 48% против 11%. Для Lieng (2010) полипэктомия оказывает благотворное влияние с 50% спонтанной беременности в течение 6 месяцев после иссечения. Удаление полипов кажется необходимым перед ЭКО. Кроме того, полипэктомия снижает риск FCS, как показал Lass (1999) с 14% FCS после полипэктомии и ЭКО против 27,3% во время ЭКО с полипом на месте.

Перегородки матки и синехии

Перегородки матки - это патология, часто встречающаяся (0,1-10%, в среднем 2%) в оценках бесплодия. Нет никаких сомнений в том, что у пациенток с перегородкой матки повышенный риск акушерских патологий. Таким образом, в обзоре литературы соответствующие показатели выкидышей, преждевременных родов и родов в срок составляют 88%, 9% и 3%, тогда как после метропластики они возвращаются к норме: 14%, 6% и 80%. Диагностическая гистероскопия в сочетании с УЗИ (2D или 3D) или МРТ позволяет дифференцировать, среди аномалий развития мюллеровых протоков, раздвоенную матку от перегородок матки. Кажется, что перегородка не подходит для имплантации эмбриона, и это также может быть связано с эндометриозом (Grimbizis 1998, Nawroth 2006). Также, учитывая простоту техники гистероскопической метропластики, нам кажется необходимым выполнять этот жест в качестве профилактики любой попытки AMP. Ozgur заключает, что резекция перегородок, даже частичная, имеет тенденцию улучшать уровень имплантации в ЭКО и снижать потерю беременности.

Синехии в разной степени связаны с бесплодием и гипоаменореей. Они могут вызывать аномалии в виде окклюзии трубных остий, части полости матки, препятствовать миграции сперматозоидов или затруднять имплантацию эмбриона. Легкие, тонкие синехии можно удалить скошенным концом диагностического гистероскопа. Однако у пациентки с синехией более 50% полости матки шансы на естественное зачатие не превышают 20% в течение 12 месяцев, если у нее нет другого фактора бесплодия.

Lire aussi: Trimestre : durée et calcul

Аденомиоз и эндометрит

Что касается аденомиоза, диагностированного с помощью УЗИ, гистероскопии или МРТ, исследования показывают влияние на фертильность. Maubon (2010) измерил на сагиттальном срезе матки на МРТ зону соединения (соответствующую архимиометрию) спереди, сзади и в области дна и сохранил только максимальное измерение (MJZ). Таким образом, он предлагает проводить МРТ после двух неудачных переносов и лечение агонистами GnRH в течение 6 месяцев, что приводит к уменьшению зоны соединения и получению 8 беременностей у 22 пролеченных женщин. Для Cravello существует 35% корреляция между этими аспектами и гистобактериологическими результатами. Частота клинической беременности на перенос не отличается с HR 1,456 (95% ДИ [0,770-2,750]). Распространенность хронического эндометрита в этом исследовании составила 2,8%. Наличие грамотрицательных бактерий вызывает активацию иммунной реакции типа Th1, непригодной для имплантации эмбриона.

Определение цервикального канала (для катетеризации переноса эмбрионов) во время УЗИ органов малого таза или во время мониторинга позволяет уточнить антеверсию и антефлексию шейки матки-перешейка-тела. В этом случае женщине могут быть даны советы относительно более или менее полного наполнения мочевого пузыря или, наоборот, полного опорожнения мочевого пузыря (на ретровертированной матке) перед переносом или инсеминацией.

Диагностическая ценность гистероскопии

Хотя диагностическая гистероскопия не рекомендуется перед любой AMP, она позволяет оценить целостность полости матки и определить цервикальный канал. Тем не менее, существуют и другие методы диагностики: УЗИ, соногистерография. Диагностическая гистероскопия позволяет визуализировать полость матки и цервикальный канал. Она проводится без анестезии и с орошением физиологическим раствором. Она может быть показана женщинам старше 40 лет, после кюретажа или эндометрита, в случае неудачных переносов эмбрионов или при наличии аномалий при УЗИ, соногистерографии или гистерографии.

Гистероскопия в основном используется для диагностики и лечения причин аномальных маточных кровотечений. Эта процедура позволяет вашему хирургу заглянуть внутрь вашей матки с помощью инструмента, называемого гистероскопом. Диагностическая гистероскопия выявляет структурные нарушения вашей матки, которые могут быть причиной аномальных кровотечений. Гистероскопия также может быть использована для подтверждения результатов других обследований, таких как ультразвуковое исследование или гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ - это рентгенологическое исследование с использованием красителя, которое используется для проверки того, заблокированы ли ваши фаллопиевы трубы.

Оперативная гистероскопия лечит аномалию, обнаруженную во время диагностической гистероскопии. Ваш поставщик может выполнить диагностическую гистероскопию и оперативную гистероскопию одновременно, что позволяет избежать необходимости во второй хирургической процедуре. Абляция эндометрия - это процедура, которая лечит аномальные маточные кровотечения.

Lire aussi: Combien doit peser mon bébé ?

Преимущества гистероскопии

• Менее инвазивная процедура по сравнению с выскабливанием.
• Более быстрое восстановление.
• Возможность одновременной диагностики и лечения.
• Сохранение большей части ткани матки.

Полипы и фибромы

Гистероскопия используется для обнаружения и удаления этих структурных аномалий матки. Хирургическое удаление полипа называется полипэктомией с помощью гистероскопии.

Спайки

Также известные как синдром Ашермана, маточные спайки - это полосы рубцовой ткани, которые могут образовываться в вашей матке и приводить к изменениям менструального потока и вызывать бесплодие.

Подготовка к гистероскопии

Ваш хирург изучит вашу историю болезни и оценит ваше текущее состояние здоровья, чтобы определить, подходит ли вам гистероскопия. Хотя гистероскопия имеет много преимуществ, она подходит не всем.

• Информация и осознанное согласие: Врач подробно объяснит процедуру гистерохирургии, включая ее риски, преимущества и альтернативы.
• Лекарства и аллергии: Пациентку спросят о лекарствах, которые она принимает в настоящее время, включая антикоагулянты или другие лекарства, которые могут повлиять на вмешательство.
• Подготовка шейки матки: В некоторых случаях может потребоваться расширить шейку матки перед вмешательством. Но обычно считается, что это относительно короткая процедура.

Восстановление после гистероскопии

Обычно гистероскопия проводится амбулаторно или в дневном стационаре. Гистероскопия может длиться до 30 минут, хотя она может длиться всего 5-10 минут, если она проводится только для диагностики заболевания или изучения симптомов. Гистероскопия обычно очень безопасна, но, как и любая процедура, существует небольшой риск осложнений. Как правило, после хирургической гистероскопии рекомендуется период отдыха в 1-2 дня. Однако в случае более обширных хирургических гистероскопий или вмешательства, требующего более длительного периода восстановления, может потребоваться более длительный период отпуска по болезни.

Общие ощущения и побочные эффекты после гистероскопии

• Кровотечения и вагинальные выделения: Нормально наблюдать кровотечения или вагинальные выделения в течение первых нескольких дней после гистерокюретажа. Количество и продолжительность этих кровотечений могут варьироваться, но они должны постепенно уменьшаться.
• Боль и дискомфорт: Вы можете испытывать определенную степень боли или дискомфорта в области таза после лечения. Это могут быть легкие судороги, вздутие живота или дискомфорт, похожий на менструальный. Ваш врач может порекомендовать вам безрецептурные обезболивающие для облегчения дискомфорта.
• Отдых и физическая активность: Ваш врач может порекомендовать вам отдохнуть в течение первых нескольких часов или дней после гистерографии. Затем вы сможете постепенно возобновить свою обычную повседневную деятельность.
• Уход за шейкой матки: После гистерокюретажа ваш врач может порекомендовать вам избегать половых контактов, тампонов или вагинальных спринцеваний в течение определенного периода времени.

Ощущения во время гистероскопии

Нет, вы обычно не чувствуете боли во время гистерокюретажа, проводимого под общим наркозом. Под общим наркозом вы будете полностью спать и не будете осознавать, что происходит. Цель анестезии - обеспечить ваш комфорт и отсутствие боли во время гистерокюретажа. Важно учитывать, что каждый человек индивидуален и реакция на анестезию может варьироваться. Некоторые женщины могут испытывать легкий дискомфорт или неприятные ощущения после окончания анестезии.

Результаты и последующее наблюдение

Результаты и последующее наблюдение могут варьироваться в зависимости от конкретной причины гистерохирургии.

Примерный план действий

Все эти пациентки прошли лечение, и в течение трех месяцев после этого 4 забеременели спонтанно.

tags: #fiv #après #hystéroscopie #délai