FIV et FIVETE: Définition et Procédure

La fécondation in vitro, encore appelée FIV, consiste à reproduire la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde pour obtenir un embryon, en laboratoire, lorsque celle-ci ne se fait pas naturellement. Elle se pratique hors du corps de la femme, c'est-à-dire in vitro, à l'aide d'une éprouvette en matière synthétique à usage unique et dans des milieux de culture dont la composition est proche de l'environnement naturel des trompes. La fécondation in vitro (FIV) consiste à féconder un ovocyte avec un "in vitro", c’est-à-dire en dehors du corps de la femme, puis à implanter l’œuf fécondé dans l’utérus.

La fécondation in vitro ou FIV est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) autorisée en France aux femmes seules, en couple hétérosexuel ou homosexuel. Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les femmes seules et les couples de femmes peuvent recourir à une procréation médicalement assistée (PMA), en plus des couples hétérosexuels. Cette élargissement a entraîné une forte hausse des demandes d'insémination et de fécondation in vitro (FIV).

Qu'est-ce que la PMA ?

La PMA, procréation médicalement assistée, regroupe l’ensemble des techniques envisageables et permettant de répondre à un projet parental en dehors du processus naturel. Il peut s'agir du spermatozoïde du conjoint ou d’un donneur.

Indications de la FIV

Le recours à la fécondation in vitro est indiqué quand la stérilité d'un couple désireux d'avoir un enfant est due, chez la femme, à un obstacle situé dans les trompes de Fallope (absence de trompes, trompes bouchées), qui empêche la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovule. La FIV est indiquée après un examen médical et ne s’adresse qu’aux personnes qui ne peuvent pas réaliser de méthodes moins contraignantes. Ainsi, elle concerne les femmes ayant une obstruction des trompes, un problème ovarien (réserve faible, dysfonctionnement), une infertilité masculine due à une faible mobilité des spermatozoïdes et/ou à leur faible nombre, et les personnes pour qui les tentatives d’insémination ont échoué.

La FIV peut être réalisée :

• Avec l’ovocyte de la femme et le sperme du conjoint.
• Avec l’ovocyte de la femme et le sperme d’un donneur.
• Avec le sperme du conjoint et l’ovocyte congelé d’une donneuse anonyme.
• Dans certains cas, avec le sperme d’un donneur et l’ovocyte d’une donneuse.

Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :

• Risque de transmission d’une maladie génétique à l’enfant.
• Infertilité chez l’un ou l’autre membre du couple demandeur.
• Assistance médicale à la procréation (AMP) chez une femme non mariée (célibataire) ou en couple avec une femme.

Les Étapes de la FIV

Le déroulement d'une fécondation in vitro doit suivre plusieurs étapes.

1. Stimulation ovarienne. Les traitements de stimulation ovarienne permettent de stimuler l'ovulation afin d'obtenir une maturation suffisante de plusieurs follicules dans les ovaires puis de prélever plusieurs ovocytes mûrs afin de permettre leur fécondation. Des dosages sanguins hormonaux sont effectués chaque jour, dans un même laboratoire de référence, afin d'évaluer la qualité de la sécrétion hormonale des follicules.
2. Déclenchement de la stimulation. Il s'effectue lorsque le nombre et la taille des follicules sont satisfaisants et les dosages hormonaux suffisants. Une injection d'hormone HCG est alors effectuée 34 à 36 heures avant la ponction d'ovocytes.
3. Ponction des follicules. Elle s'effectue au cours d'une hospitalisation de quelques heures sous anesthésie locale ou générale. Les follicules sont ensuite conservés dans un milieu de culture. 5 à 10 ovocytes sont recueillis et conservés dans un incubateur à 37 degrés.
4. Fécondation in vitro. Le sperme du conjoint est recueilli le jour de la ponction des follicules. Le sperme est traité afin de recueillir les spermatozoïdes les plus fécondants. Deux à six jours après l'incubation, l'œuf fécondé devient un embryon qui peut être transféré dans l'utérus. On obtient plusieurs embryons. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme et des stratégies de prise en charge propres aux centres de PMA. Il a diminué au cours des dernières années pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées.

Technique de la fécondation

Étape de la reproduction correspondant à la pénétration d’un spermatozoïde à l’intérieur d’un ovocyte et qui vont s’unir pour former un embryon.... Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondationÉtape de la reproduction correspondant à la pénétration d’un spermatozoïde à l’intérieur d’un ovocyte et qui vont s’unir pour former un embryon.... se passe en dehors du corps de la femme. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation.

Ponction ovarienne

Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne.

Mise en fécondation

La mise en fécondation des ovocytes et du sperme a lieu le jour même. Elle peut se faire de 2 façons : En FIV classique, on dépose dans le même puits de culture les spermatozoïdes préparés au contact des ovocytes.

Culture embryonnaire et transfert

Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est introduit dans l’ovule pour permettre une fécondation. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique.

Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.

Suivi après le transfert embryonnaire

Poursuivez votre traitement comme indiqué sur les ordonnances (en cas d'oubli, prenez-le dès que possible). Il est conseillé d’avoir une vie normale : le travail est conseillé, les rapports sexuels et le sport sont possibles si vous en avez envie. Pendant cette période, des petits saignements peuvent survenir sans incidence, si ceux-ci s'accentuent il peut s'agir de vos règles. Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix.

Fécondation in Vitro avec ICSI

L'ICSI pour "Intra Cytoplasmic Sperm Injection" ou en français "injection intracytoplasmique de spermatozoïdes" est apparue en 1992 pour traiter des cas de stérilité masculine. En 2019, elle a représenté 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro selon l'Agence de Biomédecine. Le recours à l'ICSI représente 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro.

La FIV est couplée à une technique de micro-injection : on injecte directement, à l’aide d’une micropipette, un seul spermatozoïde dans l’ovocyte mature recueilli et préparé. La fécondation in vitro avec ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ».... consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.

Elle consiste à rechercher des spermatozoïdes de grande qualité grâce à une présélection effectuée avec un microscope de haute résolution permettant d'observer des anomalies fines de morphologie, avec un grossissement de 6.600 fois alors qu'il est classiquement de 300 fois.

Maturation in Vitro (MIV)

Contrairement à une fécondation in vitro classique où les ovocytes sont recueillis à un stade mature, la technique de maturation in vitro utilise des ovocytes immatures. La fin de la maturation est effectuée in vitro par le biologiste. Cette technique de MIV ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d'hyperstimulation ovarienne. On peut également la proposer aux femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques.

Âge et Limites Légales

Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé jusqu'au 43ème anniversaire de la femme et l'utilisation des gamètes ou de tissus germinaux ainsi que le transfert d'embryons peuvent avoir lieu jusqu'à son 45e anniversaire. Le transfert d'embryons peut avoir lieu jusqu'au 45e anniversaire de la femme.

Risques et Considérations

Le risque de grossesse multiple est plus élevé en cas de FIV car plusieurs embryons sont implantés dans l'utérus. Les grossesses gémellaires sont plus fréquentes que dans la population normale. On peut également observer la naissance de triplés. La fécondation in vitro peut nécessiter un accompagnement psychologique en raison des taux d'échecs et du découragement de certains couples.

Comme toute procédure médicale, il existe des risques à la pratique de la PMA. L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer :

• Un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré.
• Une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).

Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). S’il existe des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.

De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.

Taux de Réussite

Le taux de réussite global augmente à force de répéter les tentatives de FIV, jusqu'à 4 à 6 tentatives. Trois grossesses sur 4 intervenant après une FIV conduisent à un accouchement. Dans plus de 3 cas sur 4, la mère accouche d'un seul enfant et dans environ 22% des cas, elle accouche de jumeaux.

En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.

Délais entre les FIV

Le délai le plus courant entre 2 FIV est de 6 mois, ce qui correspond à deux tentatives par an environ. Le délai le plus court est d'environ de 2 à 3 mois. Ce délai est encore plus court pour les femmes ayant plus de 38 ans. Le délai est plus long pour les femmes jeunes. Les délais varient également selon l'activité des centres. Certains centres peuvent avoir des délais de 1 an ou un peu plus.

Coût et Prise en Charge

Plus d'une centaine de centres cliniques et biologiques sont aujourd'hui autorisés par l'Agence de Biomédecine à avoir une activité de FIV. Les FIV sont prises en charge 0 100% par la Sécurité Sociale jusqu'au nombre de 4. Le coût moyen d'une FIV pour la CPAM est d'environ 4000 euros, ce montant comprenant à la fois les analyses, l'hospitalisation et la surveillance.

Causes d'Échec

Les causes d'échec le plus fréquentes sont l'absence d'ovocyte lors de la ponction ovarienne, la mauvaise qualité des ovocytes recueillis, ainsi qu'une réponse des ovaires insuffisante ou trop élevée lors de la stimulation hormonale.

Tableau Comparatif: FIV vs. Insémination Artificielle

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