Hématome Suite à une Césarienne : Causes, Traitement et Cicatrisation

La césarienne est une intervention chirurgicale consistant en l'incision de l’abdomen et de l’utérus pour permettre l’accouchement lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par voies naturelles. L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale dans la plupart des cas. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières.

Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieurement. La césarienne peut également être non programmée et décidée en cours de travail par l’équipe médicale.

Qu'est-ce qu'un Hématome Post-Césarienne ?

La présence de sang dans les tissus du pelvis, de l’abdomen ou de la vulve après l’accouchement reste un phénomène rare. Toutefois, en tant qu’hémorragie, elle est considérée comme une complication et reste donc potentiellement grave. Les hématomes vulvaires sont visibles à l’examen du médecin. Les hématomes internes abdominaux ont besoin de l’imagerie pour leur évaluation exacte.

Cette maman d’un bébé de 2 mois témoigne d’un hématome interne après son accouchement par césarienne. « J’avais beaucoup de varices internes. Pendant l’opération, le médecin a procédé à la suture et a posé un drain pour évacuer le saignement. Au cours de cette consultation, la maman a été rassurée de la disparition spontanée de cette collection de sang dans son abdomen. Elle n’a reçu aucune prescription médicamenteuse vu que l’hématome se résorberait. Une consultation de suivi a été programmée pour les 3 mois suivants. La maman doute pourtant des termes de son gynécologue et se demande ce qu’elle devrait faire au cas où l’hématome ne disparaîtrait pas.

Causes Possibles

« La collection pelvi-abdominale de sang peut se former après la suture des varices pendant l’opération césarienne. Normalement, l’opérateur n’est pas censé toucher à ces varices, mais il est possible qu’il ait dû faire des sutures parce que l’une des varices a saigné. »

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Résorption et Traitement

Un hématome interne finit par se résorber sans intervention. Cette résorption se fait lentement, pendant des mois, et sera visible à la prochaine échographie. Soyez rassurée, il n’y a pas forcément de traitement médicamenteux à appliquer. Aucun médicament ne servira non plus à accélérer la guérison de votre hématome.

Si l’hématome est dû à un trouble de la coagulation, le médecin prescrit des médicaments pour corriger le volume sanguin et cette anomalie congénitale. De même, il n’interviendra pas forcément sur un petit hématome mesurant moins de 3cm sur la paroi vaginale.

Risques d'Infection

L’hématome interne après un accouchement peut dégénérer avec la présence d’une infection. En effet, celle-ci peut être un abcès ou une infection plus étendue dans l’abdomen, et donc potentiellement grave. Généralement, la maman reçoit systématiquement des doses d’antibiotiques pendant l’opération césarienne. Celles-ci sont supposées prévenir l’infection dans la zone opérée.

Cicatrisation Après une Césarienne

Après une césarienne, l’un des enjeux post-opératoires est la bonne cicatrisation de l’incision. Plusieurs choses peuvent aider à améliorer l’apparence des cicatrices et les atténuer.

En France, le taux de césarienne est de 20 %. S’il est devenu aujourd’hui un acte médical très bien maîtrisé, de nombreuses mamans s’interrogent sur les stigmates que sont les cicatrices. Comment les atténuer, voire les faire disparaître ?

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Types d'Incision et Cicatrices

L’incision la plus classique est l’incision sus-pubienne horizontale. Mais parfois, quand la situation clinique l’exige, les équipes médicales réalisent des incisions médianes qui peuvent remonter très haut sur l’abdomen.

La cicatrice utérine est la plus importante, mais il y a également la cicatrice qui sera visible sur la peau. « Celle-ci se fait en profondeur, puisqu’on doit refermer les muscles pour éviter les éventrations, avec un intestin saillant sous la peau, qui entraîne des effets esthétiques très disgracieux », explique le Pr Cyril Huissoud. C’est cette cicatrice que l’on peut tenter d’atténuer pour avoir un rendu le plus discret possible.

Processus de Cicatrisation

Une cicatrice cutanée se referme entre 7 et 10 jours. Une fois les agrafes ou les fils enlevés, le processus d’épidermisation de la cicatrice qui doit se mettre en place est plus long. La cicatrisation prend en effet plusieurs mois. La cicatrice prend d’abord une teinte rouge puis rose, avant de devenir blanche. Cette situation est extrêmement rare, mais il arrive en effet que la cicatrice se rouvre et saigne. Il faut alors consulter en urgence.

Soins Post-Opératoires Immédiats

Après une césarienne, la maman porte généralement un pansement sur sa cicatrice pendant un jour ou deux, car il peut encore y avoir un peu de sang ou de sérosités qui passent au travers des points de suture. Puis, le pansement est retiré par l’infirmière, pour laisser la cicatrice sécher à l’air libre. Les soins se limitent ensuite à un nettoyage une fois par jour de la cicatrice, sous la douche avec de l’eau et du savon, ou avec du sérum physiologique. En revanche, les bains et baignades sont interdits, car la cicatrice ne doit pas être humidifiée trop longtemps, pour limiter les risques de macération, qui pourraient favoriser d’éventuelles infections. On la sèche ensuite délicatement en la tamponnant.

Les agrafes ou les fils employés pour fermer l’incision sont généralement retirés entre le 4e et le 10e jour qui suit l’accouchement.

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Techniques de Fermeture et Cicatrisation

Il existe différentes techniques pour refermer une incision. On peut ainsi mettre des agrafes, des fils, des points à l’extérieur, à l’intérieur… Chacune de ces techniques a ses avantages et ses inconvénients. La cicatrisation, elle, est imprévisible. Et il n’y a pas une technique meilleure qu’une autre en matière de cicatrisation. Le Pr Huissoud précise que plus les équipes médicales ont été obligées d’ouvrir, plus la cicatrice peut prendre un aspect inesthétique. De plus, la capacité de cicatrisation est très variable d’une personne à l’autre.

Conseils pour une Bonne Cicatrisation

Déjà, on protège sa cicatrice de toute exposition au soleil, notamment la première année, en portant un vêtement, ou à l’aide d’un pansement. Sinon, on applique une protection solaire avec un fort indice : SPF 50. Une exposition aux rayons UV risquerait en effet d’entraîner une réaction inflammatoire et de produire une pigmentation inesthétique de la cicatrice.

Par ailleurs, le tabac altère la cicatrisation. Pour mettre toutes les chances de son côté, mieux vaut cesser de fumer - définitivement, c’est encore mieux !

Massage de la Cicatrice

Dix à quinze jours après la césarienne, pour favoriser la cicatrisation, il est recommandé de masser sa cicatrice en effectuant de petits mouvements circulaires sur celle-ci, tout au long de la cicatrice et jusqu’à ses extrémités. Il existe des crèmes hydratantes et cicatrisantes spécifiques, mais on peut aussi utiliser du gel d’aloé véra par exemple.

Complications Possibles et Que Faire

Plusieurs complications peuvent malgré tout survenir suite à une césarienne.

Hématome

Un bleu peut apparaître au niveau de la cicatrice. « Ces hématomes peuvent être importants, saigner et faire mal. Ils se manifestent par un bleu plus ou moins volumineux qui apparaît sous la peau. Ce n’est pas très grave en soi, mais ça peut parfois gêner la cicatrisation et empêcher la fermeture cutanée de se faire correctement », commente le Professeur Huissoud.

Infections

Les infections sont rarement sévères après une césarienne, mais elles peuvent retarder elles aussi la cicatrisation. Elles se caractérisent par une teinte rouge vif et des suintements sur la peau. Parfois, on est obligé de rouvrir la cicatrice pour traiter l’infection. « Le principe général en cas d’infection localisée sur une cicatrice, c’est d’éviter qu’elle ne s’enkyste, et donc d’évacuer l’infection en rouvrant la cicatrice pour la nettoyer. On est obligé de refaire une intervention dans moins de 5 % des cas », estime le Pr Huissoud.

Cicatrice Hypertrophique ou Chéloïde

La cicatrice de césarienne peut avoir tendance à s’épaissir et entraîner des démangeaisons. On parle alors de cicatrice hypertrophique. Des massages avec des crèmes cicatrisantes à base de corticoïdes peuvent parfois aider à résoudre ce souci. Si la cicatrice s’épaissit davantage, devient inflammatoire, c’est-à-dire rouge et violacée, semble boursouflée, si elle forme de petits bourrelets et s’étend aux tissus avoisinants, on parle alors de cicatrice chéloïde. Ce cas touche particulièrement les personnes à la peau mate et celles d’origine asiatique. Malheureusement, en présence d’une cicatrice chéloïde, une nouvelle intervention chirurgicale est souvent préconisée, en espérant que la cicatrisation s’améliorera.

Cicatrice Invaginée

À l’inverse, la cicatrice peut aussi avoir des berges qui s’enfoncent en profondeur pour former un sillon. Dès qu’elle commence à s’invaginer, on conseille là aussi le massage avec une crème hydratante et cicatrisante en effectuant des cercles tout le long de la cicatrice, pour essayer de décoller les plans sous-cutanés et éviter cette rétraction interne de la peau. Si cela ne suffit pas, là aussi une opération chirurgicale peut être proposée.

Produits pour Masser la Cicatrice

Dès que la cicatrice est bien refermée, on peut la masser régulièrement avec une crème, une huile ou un gel spécialement dédiés à cette action. Attention à la présence de parfums de synthèse et d’huiles essentielles qui peuvent être allergènes. On peut également se masser avec une huile végétale (huile de calophylle inophyle, de rose musquée, d’amande douce, d’argan…), de préférence bio. Ces huiles vont avoir une action cicatrisante, assouplir la peau, la nourrir et limiter les tiraillements. Autre possibilité : le gel d’aloe vera, connu notamment pour ses propriétés anti-inflammatoires et cicatrisantes. Le beurre de karité, riche en vitamine E et A, améliore également la régénération de la peau grâce à ses propriétés cicatrisantes et convient parfaitement pour ces massages.

Douleur et Récupération Post-Césarienne

Comme pour toute opération, il est normal de ressentir des douleurs dans les jours suivant la césarienne. Des antalgiques, compatibles avec un éventuel allaitement, sont souvent prescrits en cas de besoin. La durée des douleurs est très variable d’une femme à l’autre, de l’ordre de quelques semaines jusqu’à 3 mois. Si les douleurs persistent ou s’intensifient, on en parle à sa sage-femme ou à son gynécologue.

En cas de douleurs, en parallèle des antalgiques, il est conseillé de bouger un peu pour récupérer plus rapidement, prévenir les problèmes dus à une immobilisation prolongée et faciliter la reprise du transit. Après une césarienne, l’activité physique reprend en fonction de ce que chacune ressent, de ses douleurs. Dans tous les cas, il est bon de se remettre en mouvement à son rythme, au fil des jours. La reprise du sport est également très variable d’une femme à une autre. Mais généralement, après la visite de six semaines, on évalue la solidité de la cicatrice. On vérifie qu’il n’y a pas d’éventration, et si la cicatrice paraît solide, on a le feu vert pour reprendre une activité sportive. Si c’est encore douloureux, on recommande d’éviter les tensions de la sangle abdominale. Quant à la reprise de l’activité sexuelle, il n’y a pas de délai minimum à respecter.

Suites Opératoires Immédiates

Selon les maternités, cette salle est commune aux autres opérés, et on n'accepte pas forcément la présence du papa ni du bébé, du fait des germes qui peuvent y circuler. Vous y resterez en général deux heures, mais cela dépend également des maternités. Après l'opération sous anesthésie loco-régionale, il est prudent de vérifier régulièrement votre tension artérielle, votre pouls, votre fréquence respiratoire, votre utérus et vos saignements, ainsi que vos urines. Après l'opération sous anesthésie générale, on vérifie la reprise de conscience.

Vous avez une perfusion contenant des sels minéraux, du sucre, de l'eau pour vous hydrater, ainsi que des anti-douleurs, et des antibiotiques en cas de besoin. Vous recevez un traitement contre la douleur, adapté en cas d'allaitement (voir le site du CRAT), car les jours post-opératoires sont souvent plus douloureux que les suites d'un accouchement classique. Souvent, vous aurez bénéficié d'un peu de morphine dans la rachi-anesthésie, qui vous soulagera efficacement pendant les premières 12 à 24h.

La sonde peut être laissée en place plus longtemps si on craint que la vessie n'ait été atteinte : laisser la sonde permet de constater dans les urines recueillies l'éventuelle présence de sang. Si la césarienne s'est passée sans complications, dans les 12 heures en général votre fonctionnement gastro-intestinal (qui a été endormi lors de l'intervention) se remet en route. On vous proposera alors une alimentation légère (de type, tisane, bouillons, biscottes, yaourt). Les politiques des maternités peuvent différer sur ce point, certaines permettant une alimentation plus précoce que d'autres.

Conseils Additionnels pour le Confort Post-Opératoire

• appuyer un oreiller sur votre ventre.
• en position assise bien droite, jambes allongées sur le lit, tendez, et fléchissez avec force vos pieds.

Il est important que vous bougiez, aidée par les infirmières, afin de retrouver une meilleure respiration, et un fonctionnement gastro-intestinal normal. Commencez doucement, en évitant de solliciter les muscles du ventre, à ce titre la potence de lit peut être précieuse. Parfois, vous disposez d'un lit avec télécommande, qui vous permet de vous mettre assise sans effort. Si ce n'est pas le cas, pour vous assoir, ramenez vos jambes pliées contre votre corps et roulez sur le côté pour ensuite vous aider de vos bras. N'essayez pas de vous lever seule la première fois !

Pour vous mettre debout, commencez par vous asseoir au bord du lit comme décrit ci-dessus, en soutenant votre cicatrice. Les lits d'hôpital sont souvent fort hauts : vous pouvez utiliser un marchepied (une valise peut faire l'affaire...) pour en descendre. Afin de ne pas avoir d'étourdissement, essayez de regarder droit devant vous, et non vers le sol. Vous pouvez avoir l'impression que vos intestins vont tomber :ce n'est qu'une illusion due à l'opération que vous avez subie.

La position assise ou semi assise les premières 24 heures n'est pas judicieuse dans la mesure où elle rend plus difficile la circulation du sang, donc la cicatrisation. Préférez la position allongée à plat dos les premiers temps, avec éventuellement une jambe remontée, pied posé à plat sur le lit. On peut également vous proposer la position assise dans un fauteuil confortable. Une respiration lente et profonde aide à oxygéner le sang, et donc à favoriser la circulation, et la cicatrisation.

S'occuper de son bébé n'est pas toujours facile les premiers temps, vous pouvez avoir peur de vous faire mal, d'être surprise par la douleur. N'hésitez pas à vous faire aider par le papa, ou les auxilliaires de puériculture. Allez à votre rythme, ne forcez pas.

Autres Complications Possibles

On les trouve dans 5 à 10% des cas, variables en terme de gravité.

Problèmes de coagulation: la phlébite, l'embolie, et la thrombose veineuse sont assez bien évitées avec un traitement préventif : on administre un anticoagulant (héparine sous forme d'injection dans l'épaule, le ventre ou la cuisse) tout le long du séjour en maternité. Vous devrez parfois continuer ce traitement quelques jours après le retour à la maison. Il est possible qu'on vous conseille de porter des bas de contention afin de minimiser les risques de phlébite.

Les hémorragies tardives sont dangereuses, mais extrêmement rares. Selon les sources, on estime que la mortalité maternelle est 2 à 11 fois plus importante pour une césarienne que pour un accouchement par voie basse.

La morbidité : 9 à 15% des femmes césarisées développent une pathologie liée à l'intervention, le plus souvent il s'agit d'infection de la cicatrice, d'endométriose, et d'infection urinaire. Une enquête, mentionnée sur le Portail Naissance, montre que 3 mois après leur césarienne, 65% des femmes ne s'estiment pas remises de l'opération. Am J Perinatol. 2010 May;27(5):387-91.

Parmi les rares complications des césariennes, les infections sont les plus fréquentes, en particulier chez les femmes qui souffrent de diabète ou de surpoids. Ces infections peuvent affecter les cicatrices (de l’utérus, des muscles abdominaux ou de la peau), mais on observe également des infections urinaires.

De plus, des troubles de la coagulation sanguine de type phlébite ou embolie (formation d’un caillot dans une veine ou un organe) peuvent survenir. Pour les prévenir, un traitement anticoagulant injectable est habituellement administré pendant l’hospitalisation, voire pendant les jours qui suivent le retour à domicile.

Plus rarement, on observe des démangeaisons de la peau liées à certains médicaments utilisés pour prévenir la douleur, voire des hémorragies tardives au niveau de l’utérus qui sont des urgences médicales.

Suites et Soins Post-Césarienne

Les suites d’une césarienne nécessitent une hospitalisation de cinq à sept jours. Cette période post-opératoire est marquée par une grande fatigue et une difficulté à bouger, du fait de la douleur des cicatrices. Une perfusion intraveineuse est maintenue pour pouvoir administrer un traitement contre la douleur, voire des antibiotiques. Dans certains cas, la péridurale est laissée en place un jour ou deux pour maintenir une anesthésie légère du bassin.

Pendant quatre à cinq jours, des pertes de sang, de caillots et de muqueuse utérine (les « lochies ») sont déclenchées par des contractions de l’utérus (les « tranchées ») qui sont plus douloureuses après césarienne qu’après un accouchement par les vois naturelles. Des massages utérins (à travers la paroi du ventre) peuvent être pratiqués pour faciliter l’élimination des lochies.

Masser régulièrement votre cicatrice, selon les indications que vous aura fournies la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple.

Allaitement Après une Césarienne

Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait.

Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé.

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