Hernie Incisionnelle : Compréhension, Traitement et Prévention

Une hernie incisionnelle, également appelée éventration, est une tuméfaction de la paroi abdominale qui survient à la suite d'une ouverture de la paroi abdominale, qu'elle soit volontaire (intervention chirurgicale) ou involontaire (plaie par arme blanche). Cette condition résulte d'une mauvaise cicatrisation des aponévroses musculaires, les gaines entourant les fibres musculaires.

Qu'est-ce qu'une hernie ?

Par définition, une hernie de la paroi abdominale est l'issue d'une partie du contenu de l'abdomen à travers un orifice naturel de cette paroi. Dans tous les cas, une hernie est donc un « trou » dans les muscles, par lequel sort le contenu de l'abdomen, de façon intermittente ou permanente, ce qui se manifeste comme une voussure ou une « boule ».

On distingue le collet de la hernie, correspondant au « trou » dans le muscle, et le sac de la hernie, qui est la « boule », c'est-à-dire ce qui est passé au travers du trou. La hernie naturelle est le passage d’un organe, tel que l’intestin grêle, à travers un orifice naturel, le faisant ainsi sortir de sa cavité d’origine. C’est une protrusion pathologique causée le plus souvent par la faiblesse du tissu qui ne résiste pas à la pression de l’organe.

Types de Hernies

Il existe plusieurs types de hernies, classées selon leur emplacement :

• Hernie Inguinale: Située juste au-dessus du pli de l’aine.
• Hernie Fémorale: Située sous le pli de l’aine (plus fréquente chez les femmes).
• Hernie Ombilicale: Située au niveau de l’ombilic. La hernie ombilicale est la réouverture de l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical présent durant la vie intra-utérine, dont la cicatrice visible est le nombril.
• Hernie Épigastrique: Située entre les muscles abdominaux, au-dessus du nombril. La hernie de la ligne blanche, appelée encore hernie épigastrique, est une autre hernie de la paroi antérieure de l’abdomen.

Suite à une chirurgie abdominale, la résistance et le comportement mécanique de la paroi abdominale peuvent être perturbés ce qui peut entraîner une hernie incisionnelle (appelée également « éventration »). Lors d’une laparotomie (incision verticale de l’abdomen), la ligne blanche (tissu connectif faisant la jonction entre les grands droits) va présenter des zones de faiblesses suite à sa cicatrisation qui vont ensuite se rouvrir.

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Éventration : Caractéristiques et Complications

L'éventration se manifeste par une grosseur souvent visible, non douloureuse, impulsive à la toux et réductible. Cette éventration est formée d’un sac de péritoine et peut contenir des viscères. L’évolution naturelle tend vers l’aggravation avec une augmentation de la taille de l’éventration.

L’étranglement est une complication grave. Il s’agit d’une éventration qui n’est plus réductible, très douloureuse car des viscères ou du gras de l’abdomen restent coincés dans l’éventration. Un étranglement peut survenir même si une hernie n’est pas douloureuse et existe depuis longtemps. C’est une circonstance grave. Le contenu du sac se « coince » dans le collet qui est serré, le contenu devient douloureux et ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses. Si de l’intestin est coincé, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable.

Il ne faut pas confondre une éventration avec un diastasis des muscles droits de l’abdomen qui correspond à l’écartement de la ligne blanche sans orifice au niveau de l’aponévrose (gaine des muscles) et donc sans risque d’incarcération de viscères. Ce diastasis apparait chez les hommes après une prise de poids lente et en particulier d’augmentation de la graisse intraabdominale et chez la femme après une grossesse.

Diagnostic

Ces hernies sont variables en taille. Elles sont souvent plus visible en position debout, alors qu’elles peuvent disparaitre en position allongée (par exemple le matin au réveil) lorsque le contenu du sac retourne dans l’abdomen (on dit qu’il se « réduit »). Cette augmentation de taille entraîne le plus souvent l’apparition d’une gêne dans les gestes de la vie quotidienne, en particulier lors des efforts.

Traitement Chirurgical

Toute éventration doit être opérée car il existe un risque d’aggravation et surtout un risque d’étranglement. Ce principe est à relativiser chez les patients à risques (problèmes de santé, âge) et en fonction de la taille du collet. Il existe des éventrations volumineuses avec de très large collet (éventrations irréductibles ayant perdu droit de cité) rendant l’intervention chirurgicale à très haut risque et pouvant contre indiquer le geste.

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Le traitement de la hernie inguinale est chirurgical et consiste à replacer son contenu dans l’abdomen et à réparer la paroi abdominale. En raison du risque d'étranglement de la hernie inguinale, le chirurgien propose à son patient de l'opérer. L'indication d'intervention chirurgicale est formelle en cas de hernie crurale, de hernie irréductible, de hernie étranglée et de hernie chez le bébé. Ce n'est qu'en cas de hernie inguinale totalement asymptomatique, chez une personne âgée, qu'une simple surveillance peut être envisagée.

Techniques Chirurgicales

Au cours de l’intervention, des techniques chirurgicales différentes peuvent être employées selon le type de hernie. Le chirurgien peut employer deux techniques :

• Cœlioscopie: Opération réalisée à travers de petites incisions dans la paroi abdominale, à l’aide d’une mini-caméra. Elle nécessite une anesthésie générale. C’est la première méthode envisagée, car les suites opératoires sont simples, et le rétablissement assez rapide. Chaque voie d’abord a ses avantages et inconvénients. Dans le service nous privilégions la voie coelioscopique qui permet une réparation avec des suites moins douloureuses et une reprise des activités plus rapides. L’avantage également de la voie coelioscopique est la possibilité par les mêmes petites ouvertures de traiter d’autres orifices d’éventration non repérés en préopératoire à l’examen clinique.
• Laparotomie: Incision plus large au niveau de l'aine. Dans ce cas, l'anesthésie peut être locale, locorégionale ou générale. En cas de hernie inguinale étranglée, l’intervention doit être réalisée au plus vite. Elle a lieu généralement sous anesthésie générale et par laparotomie (incision de la paroi de l’).

L’intervention chirurgicale (ou cure de hernie inguinale) se déroule ensuite en deux temps :

1. Le chirurgien réduit la hernie inguinale (on replace son contenu dans la cavité abdominale).
2. Puis il ferme l’ouverture de la paroi abdominale et la renforce, notamment pour éviter les récidives.

Pour fermer et consolider la paroi, il existe deux méthodes, selon les cas :

• Si des muscles sont relâchés ou déchirés, ils sont suturés. On distingue les réparations par simple raphie (suture) des muscles, et les réparations qui utilisent un renfort musculaire. Les réparations par simple raphie sont à réserver aux hernies de petite taille. Après une incision cutanée en regard de la hernie, l’intervention consiste à libérer le sac de la hernie, l’enlever, et réintégrer le contenu de la hernie dans l’abdomen.
• Si la brèche musculaire est trop large ou si la paroi abdominale est abîmée par une précédente intervention, la paroi est réparée et renforcée par la pose d'un implant de renfort pariétal. Il se présente sous la forme d'une plaque souple, le plus souvent en matière synthétique et non résorbable. L’intervention consiste à repositionner dans l’abdomen le contenu de la hernie puis à fermer les muscles à l’aide de la prothèse qui va couvrir le trou. Une fermeture du trou par suture peut-être associée mais n’est pas systématique. La prothèse est fixée au muscle par des fils et des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement.

Suites Opératoires

Lorsque qu’il s’agit de petite éventration le traitement chirurgical se fait au cours d’une hospitalisation en ambulatoire. C’est-à-dire sans besoin de dormir à l’hôpital. Les suites opératoires sont très souvent simples mais comme toutes interventions chirurgicales, il existe un risque de complications. Concernant les volumineuses éventrations et en particulier si réalisation d’un abord direct les suites peuvent être marquées par des douleurs nécessitant des antalgiques par perfusion. Au cours de la consultation avec le chirurgien les différents éléments de la prise en charge et en particulier l’intervention chirurgicale seront abordés avec le patient.

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Après l’intervention l’arrêt de travail dépend de la tolérance de l’intervention et du métier : il est en moyenne de 15 jours. Il est important d’éviter les efforts les premiers jours en particulier le port de charges lourdes.

Complications Post-Opératoires

Les complications post-opératoires sont rares. Il existe un risque infectieux dont la fréquence est inférieure à 1% quelle que soit la technique. Le taux de récidive est inférieur à 5%. Comme dans toute chirurgie il existe un risque d’hématome. Le plus souvent il s’agit d’un « bleu » autour de la cicatrice qui disparaît en quelques jours. Parfois ces hématomes peuvent être plus importants, surtout en cas de traitement anticoagulant. Comme toute chirurgie abdominale, il existe un risque de blessure de l’intestin pouvant occasionner une péritonite.

Suivi Post-Opératoire

L’intervention est réalisée en ambulatoire, c'est-à-dire en entrant le matin et en sortant le soir à domicile. Vous serez hospitalisé en hôpital de jour. Une préparation cutanée (rasage, toilette antiseptique) est réalisée avant l’intervention. L’intervention dure entre 20 minutes et 1 heure. A votre retour en chambre, une collation est servie. La douleur est modérée, et contrôlée par des protocoles personnalisés de médicaments antalgiques. Les pansements sont à enlever le lendemain de l’intervention après la douche. En dessous, les plaies sont fermées par des fils intradermiques qui ne sont donc pas visible. Si la plaie est recouverte de Steristrip® (simple pansement autocollant), il faut les enlever 7-10 jours après l’intervention. La présence d’ecchymoses (de bleus) sur les incisions est fréquente et n’est jamais grave.

Après sept à dix jours, il est fréquent de voir apparaître une boule à la place de la hernie. Il ne s’agit pas d’une récidive !! Il s’agit d’un sérome. C'est-à-dire l’accumulation progressive de liquide (qui se met progressivement en tension) entre la réparation musculaire et la peau. Le sérome n’entraine jamais de douleur ni aucun risque. Il ne faut pas faire d’examen (échographie ou autre…), ni les ponctionner.

La reprise de l’activité est variable en fonction de la taille de la hernie et de la tonicité des muscles. Elle vous sera expliquée par votre chirurgien. Dans la majorité des cas, les activités physique et sportive peuvent être reprises immédiatement après la disparition des douleurs.

En cas d’hospitalisation pour chirurgie, l'Assurance Maladie peut vous accompagner pour préparer au mieux votre retour à domicile. la reprise des activités sportives et de loisirs est fixée par le médecin. En général, les activités physiques de fond (natation, jogging, vélo) peuvent être reprises progressivement après deux semaines d’arrêt.

La durée de l’arrêt de travail dépend du type d’emploi et de la gravité de la hernie. Pour éviter les séquelles, il est important de suivre les recommandations du chirurgien, notamment en limitant les efforts physiques, en adoptant une bonne hygiène de vie, et en respectant les consignes de repos. Il est recommandé d’attendre environ 1 à 2 semaines avant de reprendre la conduite après une opération de hernie inguinale. Il est important de pouvoir bouger librement et sans douleur pour conduire en toute sécurité. Il est conseillé d’attendre entre 4 à 6 semaines avant de reprendre une activité sportive après une opération de hernie inguinale.

Textiles de Renfort

Les textiles de renfort utilisés ont pour but de renforcer les zones de faiblesses le temps de la cicatrisation et de combler les orifices pour reconstruire la paroi abdominale. Le tissu biologique environnant va ensuite coloniser l’implant pour retrouver un état proche de l’origine. Actuellement les textiles sont fabriqués avec des fibres synthétiques résorbables ou non résorbables et parfois avec des dérivés de tissus biologiques (le derme ou encore la sous-muqueuse de l’intestin grêle humaine, porcine ou bovine).

Si le comportement mécanique du textile et de la paroi abdominale ont été relativement bien étudiés dans la littérature, un manque de compréhension existe sur l’intégration du textile dans l’environnement de l’abdomen. En effet, le textile initialement implanté va voir son comportement et son effet sur la paroi évoluer au fur et à mesure que celui-ci va s’intégrer avec le tissu environnant. Des modèles numériques représentant l’abdomen et sa réparation commencent à être développés.

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