Le droit de la patiente de refuser une césarienne en France
La césarienne est une opération courante lors d’un accouchement. En 2021, elle représentait 21,4 % des accouchements, selon une enquête de Santé publique France (2022).
Mais une future maman peut-elle demander une césarienne sans raison médicale ? Et surtout... Que recouvre la notion de "demande maternelle" ?
La césarienne est le nom donné à la chirurgie visant à extraire un bébé du ventre de sa mère sans passer par les voies naturelles. Plus concrètement, une fois sous anesthésie, l’obstétricien incise, à l’horizontale, entre 9 et 10 centimètres, notre ventre, juste au dessus du pubis (l'incision verticale est devenue exceptionnelle). Il écarte ensuite les couches musculaires pour atteindre notre utérus et en extraire le bébé. Le médecin retire ensuite le placenta, puis recoud les tissus.
L'opération d'extraction du bébé prend moins de 10 minutes, mais la totalité de l'opération nécessite environ 45 minutes, puis une surveillance de 2 heures en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
Les différentes circonstances d'une césarienne
Il existe plusieurs circonstances durant lesquelles une césarienne peut être envisagée.
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La césarienne programmée
C’est le cas lorsque :
- Le bébé est jugé trop volumineux par rapport aux dimensions du bassin maternel.
- Notre enfant se présente mal : à la place du sommet de son crâne, il se présente de façon moins favorable au niveau du bassin, met en avant son épaule, ses fesses ou ses pieds (présentation transverse ou en siège).
- Nous avons un placenta praevia. Dans ce cas, mieux vaut éviter les risques hémorragiques qu’impliquerait un accouchement classique.
- Nous avons une hypertension artérielle très élevée et de l’albumine dans les urines et qu’il vaut mieux nous éviter les efforts de l’accouchement.
- Nous souffrons d’une crise d’herpès génital qui pourrait contaminer notre enfant lors de son passage par la filière vaginale.
- Notre bébé présente un retard de croissance important et semble fragile.
- Nous attendons plusieurs bébés. Les triplés naissent souvent par césarienne. Pour les jumeaux, tout dépend de la présentation des bébés. La césarienne peut être pratiquée pour tous les bébés ou quelquefois seulement pour l’un d’entre eux.
- Nous demandons une césarienne pour convenance personnelle parce que nous ne souhaitons pas mettre notre enfant au monde par voie basse.
Dans tous les cas, la décision est prise d’un commun accord entre le médecin et la future maman.
Césarienne programmée : peut-on choisir la date ?
La césarienne programmée à terme est une césarienne planifiée, en général, aux alentours de 39 SA (semaines aménorrhée), soit 8 mois et demi de grossesse, et non liée à une situation d’urgence. La date est fixée en concertation avec l'équipe médicale. Il est parfois possible de choisir le jour pour convenance personnelle (garde des aînés, présence de compagnon ou de la compagne...).
Peut-on demander une césarienne ? Pourquoi la césarienne dite "de confort" n'est-elle pas recommandée ?
Il est tout à fait possible de demander à accoucher par césarienne. La césarienne dite « de confort » ou « de convenance » demeure cependant controversée, car, comme l'indique la Haute Autorité de Santé, « elle reste associée à une augmentation de risque pour la santé de la mère par rapport à l’accouchement par les voies naturelles ».
De plus, l'accouchement par voie basse a des atouts que la césarienne n'a pas, notamment au niveau du développement respiratoire et de l'immunité du nouveau-né, qui est exposé au microbiote vaginal (ou flore vaginale), ce qui lui est bénéfique pour sa santé future.
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La HAS précise que les professionnels de santé accompagnant une femme enceinte souhaitant une césarienne doivent « proposer un accompagnement personnalisé », et « identifier les raisons spécifiques » à cette demande (comme la peur de l’accouchement par les voies naturelles, crainte de la douleur, ou expériences précédentes traumatisantes). Des échanges autour des bénéfices et des risques associés à la césarienne doivent ensuite conduire à une « décision partagée ».
Sachez toutefois qu'un gynécologue obstétricien peut refuser la réalisation d’une césarienne sur demande. Il doit alors orienter la patiente vers un de ses confrères. Le droit de chaque femme à disposer librement de son corps doit être respecté.
Dans quels cas la césarienne est-elle pratiquée d’urgence ?
Il arrive qu'il faille procéder à une césarienne en urgence, après le début du travail d'accouchement. C’est le cas lorsque :
- Le col de l’utérus ne se dilate pas assez, ou la dilatation du col n'évolue plus.
- La tête du bébé descend mal dans le bassin.
- Le monitoring révèle une mauvaise tolérance fœtale aux contractions utérines et qu’il faut agir rapidement.
- L’accouchement est prématuré. L’équipe médicale peut décider de ne pas fatiguer le bébé, notamment s’il a besoin d’une assistance médicale rapide.
Les types d'anesthésie pour une césarienne
95 % des césariennes programmées se font sous rachianesthésie. Cette anesthésie locale permet de rester parfaitement consciente. Le produit est directement injecté, en une seule fois, au niveau de la colonne vertébrale. Elle est fréquemment utilisée car la plupart du temps, les femmes sont déjà sous péridurale. De plus, elle est toujours préférable à une anesthésie générale qui comporte plus de risques (étouffement, difficultés de réveil) que la péridurale. Les suites opératoires sont également plus simples.
Le médecin endort d’abord localement une partie de votre région lombaire avant d’y piquer un très fin tuyau en plastique (un cathéter) qui diffuse pour quatre heures (renouvelables) l’anesthésique entre deux vertèbres. Le produit se répand alors autour des enveloppes de la moelle épinière et agit en quinze à vingt minutes.
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Enfin, l’anesthésie générale s’impose en cas d’extrême urgence : administrée par voie intraveineuse, elle agit en une ou deux minutes.
Comment se passe une césarienne ?
Pour arriver jusqu’au bébé, l’obstétricien va d’abord pratiquer une petite incision horizontale de la peau au niveau de la zone pubienne. Puis c’est au tour de l’enveloppe (aponévrose) entourant les muscles de l’abdomen. Quant aux muscles eux-mêmes, on les préserve. On les écarte simplement aux doigts pour visualiser la paroi abdominale et notamment le péritoine, fine membrane autour de l’utérus que l’obstétricien incise ensuite (sauf en cas de césarienne extrapéritonéale). Puis c’est au tour de l’utérus et de la poche des eaux.
L'accouchement par césarienne en lui-même est très rapide : il s'écoule en tout et pour tout 10 minutes entre la première incision pratiquée et la sortie du bébé. Voire moins selon les circonstances. En revanche, la préparation en amont et les suites opératoires en aval, peuvent être plus longues. En amont, la préparation inclut notamment l'anesthésie, via la péridurale ou l'anesthésie générale en l'absence de péridurale, l'installation d'un champ stérile, et la pose d'une perfusion et d'une sonde urinaire, pour que la vidange de la vessie s'effectue en continu et ne perturbe pas l'intervention. En aval, il faut retirer le placenta, puis recoudre les tissus sectionnés, ce qui peut prendre 30 à 45 minutes supplémentaires.
Bonne nouvelle, de plus en plus de maternités acceptent la présence du père de l'enfant à naître en salle de césarienne, tout du moins quand celle-ci est programmée. C’est d’ailleurs le choix de nombreuses futures mamans : 77 % d’entre elles, selon les résultats d’une enquête réalisée par le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) en 2014. C’est même un des critères entrant en ligne de compte pour choisir sa maternité, selon l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). On est loin de l’époque où les futurs pères faisaient les cent pas en salle d’attente, la future maman étant seule en salle de travail.
Dorénavant, les équipes obstétricales sont davantage tournées vers un partenariat soignant-soigné et essaient de mettre la bienveillance au premier plan. Toutefois, pas question d’improviser ! Pour assurer la sécurité des soins, les équipes obstétricales mettent en place des chartes spécifiques, précisant dans quels cas le père est autorisé à être présent au bloc opératoire en cas de césarienne.
Le vécu des pères lors d'une césarienne
« Pour mon deuxième enfant, j’ai assisté à la naissance par césarienne, et j’en garde un très bon souvenir. »
« En 2008, pour la naissance de ma fille, je n’ai pas assisté à la césarienne. Au départ, ce devait être une césarienne programmée. Mais quand ma femme a passé la dernière échographie de contrôle, le médecin a repéré que le cœur du bébé ne battait pas normalement. Du coup, il a été décidé de le sortir plus tôt que prévu. Je n’ai pas souhaité être au bloc. Mais l’attente sans nouvelles a été bien longue ! Cinq ans plus tard, pour la seconde césarienne, je suis resté auprès de la maman et j'ai vu naître mon fils en regardant par-dessus le champ opératoire. Il y avait une ambiance détendue au bloc, pas de stress, une atmosphère rassurante, et j’en garde ainsi que la maman un très bon souvenir. » Sébastien, papa de Soline et Gaspard
Suites post-opératoires
Après une césarienne, nous sommes étroitement surveillées par le personnel médical qui s’assure que notre réveil se passe bien ou qu’il n’y ait pas de saignements trop abondants. Pendant notre hospitalisation, un traitement anticoagulant est mis en place afin de réduire le risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire. Les premières heures peuvent aussi être douloureuses mais il est possible de les soulager. Il ne faut donc pas hésiter à le signaler.
Et même si la césarienne est aujourd’hui une opération courante, elle ne demeure pas moins une chirurgie importante, avec son lot de risques. Les jours suivants, un hématome voire une infection de la cicatrice peuvent survenir, tout comme une infection urinaire. Plus rarement, une occlusion, une hémorragie ou une infection plus grave sont possibles.
Très exceptionnellement, la césarienne met en jeu la vie de la mère, notamment en cas d'hémorragie. Il peut alors être décidé de réaliser une transfusion sanguine, et/ou de retirer l'utérus en cours d'opération (hystérectomie).
Il peut exister d’autres inconvénients longtemps après une césarienne. Avant toute chose, il faut savoir que le temps de récupération post-accouchement est plus important après une césarienne qu'après un accouchement par voie basse. La décision de laisser une jeune maman et son bébé sortir de la maternité et rentrer à la maison est prise par l'équipe médicale, qui comprend généralement un pédiatre et un gynécologue obstétricien.
Bibliographie
- Michel Odent (2005), Césariennes, questions, effets, enjeux, Ed Souffle D'or.
- Revue de médecine périnatale.
- Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 May;73(1):1-4.
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
- Aust N Z J Obstet Gynaecol.
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Jul;97(1):17-9.
- Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.
- CNGOF. Fiches d'information Césarienne programmée.
- CNGOF. Fiches d'information des patientes / Césarienne programmée.