Quinine et Grossesse : Risques au Premier Trimestre
Le paludisme est l’affection parasitaire la plus fréquente et la plus grave chez la femme enceinte d’où l’importance de la prophylaxie. Vous êtes enceinte et vous envisagez de voyager ou vous vivez dans une zone où le paludisme est endémique ?
Le paludisme, ou malaria, est une maladie infectieuse causée par les parasites du genre Plasmodium, principalement transmise aux humains par la piqûre de moustiques femelles Anopheles. Parmi les espèces responsables, Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax sont les plus préoccupantes, avec P.
Le paludisme durant la grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le parasite transmis verticalement à l'enfant peut causer un paludisme congénital.
La quinine, antipaludique naturel, exerce une action schizonticide sanguine rapide sur les différentes espèces plasmodiales. La quinine est rapidement et presque complètement absorbée par voie digestive ; le pic de concentration plasmatique est obtenu en une à trois heures. Près de 70 % de la quinine plasmatique sont liés aux protéines.
La quinine est en majorité métabolisée en métabolite inactif par le foie. Le passage transplacentaire et les taux dans le lait sont faibles. De petites quantités pénètrent dans le liquide céphalorachidien.
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Composition Qualitative et Quantitative
La composition qualitative et quantitative de la quinine est la suivante :
- Chlorhydrate de quinine
- Quantité correspondant en quinine base
- Chlorhydrate de quinidine
- Quantité correspondant en quinidine base
- Chlorhydrate de cinchonine
- Quantité correspondant en cinchonine base
- Chlorhydrate de cinchonidine
- Quantité correspondant en cinchonidine base
Données Cliniques
L'infestation à Plasmodium elle-même et l'administration de quinine peuvent, en particulier chez l'enfant et la femme enceinte, favoriser la survenue d'une hypoglycémie devant parfois être corrigée par une perfusion de solution glucosée concentrée. Les signes cliniques habituels de l'hypoglycémie peuvent parfois être masqués par les troubles liés à la maladie elle-même et l'atteinte neurologique ne peut être distinguée de celle du paludisme.
La quinine induit une augmentation de la sécrétion d'insuline par le pancréas. La quinine possède des effets dose-dépendants d’allongement de l’intervalle QT. La prudence est recommandée chez les patients atteints d’affections qui les prédisposent à un allongement de l’intervalle QT et chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire.
L’allongement de l’intervalle QT peut mener à un risque de torsades de pointes et/ou de tachycardie ventriculaire. Du fait du potentiel allongement de l’intervalle QT, une surveillance par électrocardiogramme (ECG) est recommandée chez les patients présentant une cardiopathie, un syndrome du QT long, des antécédents d’arythmies ventriculaires, une hypokaliémie et/ou une hypomagnésémie, non corrigées, une bradycardie (< 50 bpm) et en cas de traitement concomitant par des médicaments qui allongent l’intervalle QT et/ou susceptibles de donner des torsades de pointes.
Interactions Médicamenteuses
La quinine peut augmenter les concentrations en carbamazépine et phénobarbital. La quinine inhibe la glycoprotéine P (P-gp) in vitro à des concentrations élevées. La quinine inhibe la glycoprotéine P (P-gp) in vitro à des concentrations élevées.
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Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme). Surveillance clinique et ECG. Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme). Surveillance clinique et ECG.
Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt. De nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. Ce trouble du rythme cardiaque grave peut être provoqué par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non.
L'hypokaliémie (cf. médicaments hypokaliémiants) est un facteur favorisant, de même que la bradycardie (cf. Les médicaments à l’origine de cet effet indésirable sont notamment les antiarythmiques de classe Ia et III, et certains neuroleptiques. Pour l’érythromycine et la vincamine, seules les formes administrées par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.
Certains d’entre eux, en raison de leur caractère incontournable, font exception à la règle, en étant seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. L’association de deux antiarythmiques est très délicate. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaires, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
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Potentialisation des effets bradycardisants pouvant entraîner des conséquences fatales. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique. Augmentation de la digoxinémie par diminution de la clairance rénale de la digoxine. Surveillance clinique et ECG. Risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment chez le sujet âgé.
Corriger toute hypokaliémie avant d’administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
Grossesse et Allaitement
Quelques cas d'anomalies oculaires et d'atteintes auditives ont été rapportés lors de la prise de fortes doses de quinine pendant la grossesse. Aux doses thérapeutiques, aucun incident n'a été signalé. Le passage dans le lait maternel étant très faible, l’allaitement est possible pendant le traitement.
Effets Indésirables
- Acouphènes, baisse de l'acuité auditive et vertiges.
- Amblyopie, rétrécissement du champ visuel, diplopie et héméralopie. Le rétablissement est lent mais généralement complet.
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Propriétés Pharmacologiques
La quinine, antipaludique naturel, exerce une action schizonticide sanguine rapide sur toutes les espèces plasmodiales. L'absorption digestive de la quinine est pratiquement complète. Après administration orale, les concentrations plasmatiques maximales sont rapidement atteintes vers la 2ème- 3ème heure. 70 % du produit se lie aux protéines plasmatiques.
La demi-vie de la quinine est de 10 heures chez le sujet sain et peut augmenter jusque 18 heures chez le sujet impaludé. Le passage transplacentaire et les taux dans le lait sont faibles. De petites quantités pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien. La quinine est en majorité métabolisée en métabolite inactif par le foie.
Paludisme et Grossesse
Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du 2e trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine doit être privilégiée.
En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Il se discute au cas par cas au cours du premier trimestre, particulièrement dans les formes les plus graves. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate (absence d'étude spécifique chez la femme enceinte) au cours du premier trimestre, est à mettre en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (hypoglycémie notamment).
Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance (HCSP, 1er février 2013).
Recommandations
La prévention du paludisme chez les femmes enceintes est essentielle pour protéger leur santé et celle de leur futur enfant. L'une des mesures les plus efficaces pour prévenir les piqûres de moustiques porteurs du paludisme. Réduire les sites de reproduction des moustiques autour des habitations peut diminuer la population de moustiques et, par conséquent, le risque de transmission du paludisme.
Informer les femmes enceintes sur les risques du paludisme et les moyens de prévention est essentiel.
Tableau Récapitulatif des Risques et Précautions
| Risque | Précautions |
|---|---|
| Hypoglycémie | Surveillance de la glycémie, perfusion de solution glucosée si nécessaire |
| Allongement de l’intervalle QT | Surveillance ECG, prudence chez les patients prédisposés |
| Interactions médicamenteuses | Vérification des médicaments concomitants, adaptation de la posologie |
| Anomalies oculaires et auditives | Éviter les fortes doses, surveillance des symptômes |