Retard de Développement Embryonnaire en FIV : Causes et Solutions

L'échec de nidation embryonnaire est un problème qui se produit chez la femme qui souhaite tomber enceinte sans succès, malgré des rapports sexuels non protégés fréquents. Il s’agit de l’étape la plus frustrante du parcours de fécondation in vitro (FIV) : pourquoi tous les embryons que l’on transfère, qualifiés par l’embryologiste de « beaux », voire « magnifiques » ou « top embryons », n’arrivent pourtant pas à s’implanter ?

Comprendre le Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou hypotrophie fœtale concerne entre 3 et 10 % des grossesses. Le RCIU, retard de croissance in utero, est une complication qui concerne 1 bébé sur 10 en France. À quoi le RCIU correspond-il exactement ? Y a-t-il un risque d'accouchement prématuré ? Quel suivi est à prévoir avec son gynécologue ? On fait le point.

Un fœtus un peu plus petit que la moyenne (mais qui va parfaitement bien) et un vrai retard de croissance sont des données tout à fait différentes. Les courbes de croissance durant la grossesse sont exprimées en « percentiles ». C'est une unité statistique qui permet de savoir comment votre bébé se positionne par rapport aux autres fœtus de sexe identiques, en fonction du stade de la grossesse. Cet indicateur est donc utilisé pour savoir si votre bébé est dans les normes de croissance, et pour repérer d'éventuels déséquilibres. Ainsi, on évoque un retard de croissance lorsque les mesures du bébé sont inférieures au 10e percentile.

À la naissance, cela se traduit par un poids du nourrisson insuffisant par rapport aux courbes de référence. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est dû à une complication de la grossesse qui se traduit par un fœtus de taille insuffisante par rapport au mois de grossesse. C’est souvent une hauteur utérine trop petite pour le terme de la grossesse qui alerte la sage-femme ou le gynécologue quant à la présence d'un potentiel retard de croissance, et les conduit à demander une échographie. Cet examen permet de diagnostiquer un grand nombre de retards de croissance intra-utérins selon les courbes de référence.

Types de RCIU

Deux cas de RCIU existent :

Lire aussi: FIV : comprendre le non-développement de l'embryon

• RCIU harmonieux ou symétrique (20 % des cas) : Concerne tous les paramètres de croissance (tête, abdomen et fémur). Ce type de retard commence tôt dans la grossesse et fait souvent craindre une anomalie génétique.
• RCIU dysharmonieux (80 % des cas) : Apparaît tardivement, au 3e trimestre de grossesse, et ne touche que l’abdomen. On parle alors de retard de croissance dysharmonieux. Le pronostic est meilleur, puisque 50 % des enfants rattrapent leur retard de poids dans l’année qui suit la naissance.

Causes du RCIU

Les raisons sont multiples et relèvent de mécanismes divers :

• RCIU harmonieux : Dus principalement à des facteurs génétiques (anomalies chromosomiques), infectieux (rubéole, cytomégalovirus ou toxoplasmose), toxiques (alcoolisme, tabagisme, consommation de drogues) ou médicamenteux (antiépileptiques).
• RCIU dysharmonieux : Le plus souvent la conséquence de lésions placentaires, qui entraînent une diminution des échanges nutritionnels et de l’apport en oxygène, indispensables au fœtus. Le bébé étant mal « nourri », il ne grossit plus et maigrit. Cela survient dans les pré-éclampsies, mais également lorsque la maman souffre de certaines maladies chroniques : diabète sévère, lupus ou maladie rénale. Une grossesse gémellaire ou des anomalies du placenta ou du cordon peuvent aussi entraîner un retard de croissance.

Causes Possibles d'Échec d'Implantation

Il n’y a en toute logique que deux réponses possibles : soit c’est l’embryon qui ne possède pas les qualités requises pour s’implanter, soit c’est la muqueuse utérine (endomètre) qui n’est pas suffisamment réceptive pour permette à un embryon pourtant adéquat de s’implanter. On pensait il y a encore quelques années que les défauts embryonnaires expliquaient 90% des échecs d’implantation, mais au fil des travaux il semble bien les causes embryonnaires et endométriales aient tendance à s’équilibrer.

Causes Embryonnaires

Elles sont principalement dues à des malformations génétiques de l'embryon ou des gamètes, à savoir l'ovule ou le spermatozoïde. Certains embryons présentent des anomalies de la zone pellucide, ce qui les empêche de réaliser l'éclosion pour s'en libérer lors de la nidation.

Pour être viable, un embryon doit posséder un capital génétique adéquat (46 chromosomes, euploIdie): un capital chromosomique anormal entraine des anomalies de développement qui entravent plus ou moins vite l’évolution de l’embryon : il est inapte à s’implanter, ou alors il disparaît peu après. Ces anomalies chromosomiques ne sont pas toujours visibles au microscope : beaucoup de « beaux » embryons en sont porteurs, ce qui explique qu’ils ne s’implantent pas.

Causes Utérines

Certains facteurs réduisent la réceptivité endométriale, comme les facteurs suivants:

Lire aussi: FIV et Grossesses Multiples

• Infections chroniques asymptomatiques de l'endomètre.
• Anomalies endocavitaires comme des polypes, ou des adhérences.
• Anomalies de la fenêtre implantatoire, comme un déplacement avant ou après 6 jours après la fécondation.

Certaines anomalies peuvent être traitées avec des médicaments ou des techniques comme l'hystéroscopie.

Causes Systémiques

Parfois les problèmes proviennent de troubles du fonctionnement de systèmes qui ne sont pas en rapport avec l'appareil reproducteur, comme par exemple:

• Thrombophilies: Troubles du processus de coagulation. Bien qu'ils soient une cause d'échec de l'implantation, les problèmes de coagulation peuvent également entraîner des fausse-couche à répétition.
• Anomalies du système immunologique: rejet de l'embryon en l'identifiant comme un corps étranger. Un exemple serait le syndrome des antiphospholipides, car le système immunitaire de la femme est très actif et endommage les cellules embryonnaires. Cela entraîne le rejet de l'implantation de l'embryon dans l'utérus de la femme.

Solutions et Alternatives pour Améliorer l'Implantation

Il existe plusieurs solutions à disposition des scientifiques pour éviter les échecs d'implantation.

Culture Séquentielle jusqu'au Blastocyste

On applique une culture séquentielle aux embryons des patientes sujettes aux échecs d'implantation après la FIV pour observer leur développement jusqu'au blastocyste. Par conséquent, le transfert embryonnaire sera réalisé le 5e jour et l'embryologiste sera capable de détecter s'il existe une anomalie pendant la croissance en laboratoire.

Diagnostic Préimplantatoire (DPI)

Les cas d'échec de nidation augmentent considérablement chez les femmes d'âge avancé en raison de l'augmentation des troubles chromosomiques de l'ovule. Aujourd'hui, il est possible de sélectionner les embryons sains en laboratoire grâce à la technique du DPI. Ce dernier consiste à réaliser une analyse génétique d'une cellule extraite d'un embryon sans affecter son développement.

Traitement par Héparine

L'héparine est utilisée pour agir sur les thromboses (agrégation de sang obturant un vaisseau sanguin). En injection, elle sert à éviter les accidents thrombotiques, les troubles liés à une coagulation excessive (ou en prévention d'une coagulation trop importante). Elle évite aussi les embolies artérielles pulmonaires (dues à la migration d'un caillot de sang qui va boucher une artère) ou cérébrales (AVC). Elle est également utilisée dans la prise en charge des phlébites. Le traitement doit être pris avant la grossesse et continuer après la naissance du bébé.

Test de Réceptivité Endométriale ou Test ERA

Le test ERA (Endometrial Receptivity Array) est une méthode de diagnostic moléculaire qui permet d'étudier l'expression d'un ensemble de gènes en étroite relation avec l'état de l'endomètre. Par conséquent, il informe de la réceptivité de ce dernier lors de la biopsie endométriale.

• Endomètre non réceptif : La possibilité de vitrifier les embryons et de les transférer lorsque l'endomètre est plus réceptif doit être envisagée.
• Endomètre réceptif : Le moment idéal pour le transfert d'embryons.

Éclosion Assistée

L'éclosion assistée ou assisted hatching consiste à réaliser un petit orifice dans la zone pellucide de l'embryon pour faciliter son expulsion lorsqu'il s'est élargi. Ce résultat est efficace pour permettre l'implantation des embryons dans une zone pellucide trop épaisse ou allongée (la ZP s'allonge provoquant l'aplatissement de l'ovule).

Don d'Ovocytes

Le don d'ovocytes reste la meilleure option face à des échecs d'implantation répétés lorsque les embryons sont transférés dans un utérus et un endomètre normaux. On a observé une augmentation du taux d'implantation chez le type de patientes qui ont recours au don d'ovocytes pour obtenir des embryons de meilleure qualité.

Les embryons produits en laboratoire à partir d'ovules de jeunes donneuses saines sont généralement de bonne qualité. C'est pourquoi la FIV avec des ovules de donneurs a un taux de réussite élevé, bien qu'il soit également important de tenir compte des caractéristiques de l'endomètre de la femme réceptrice au moment du transfert d'embryon.

Gestation Pour Autrui (GPA)

Après plusieurs échecs de FIV sans aucune raison apparente, la dernière option est d'avoir recours à la gestation pour autrui. La patiente peut employer ses propres ovules, si les embryons lors des FIV antérieures étaient de bonne qualité.

Prévention du RCIU

Le risque d’une récidive de RCIU avoisine les 20 %. Pour l’éviter, certaines mesures préventives sont proposées à la maman, à savoir :

• un suivi échographique de la croissance du bébé ou un dépistage renforcé d’une hypertension ;
• en cas de RCIU d’origine toxique, on recommande à la maman la suppression du tabac, de l’alcool ou des drogues ;
• si la cause est nutritionnelle, un accompagnement vers une alimentation équilibrée, ainsi qu'une supplémentation vitaminique seront prescrits ;
• un conseil génétique est aussi entrepris en cas d’anomalie chromosomique ;
• après la naissance, la maman sera vaccinée contre la rubéole si elle n'est pas immunisée, en prévision d'une nouvelle grossesse.

Diagnostic Génétique Préimplantatoire pour Aneuploïdies (PGT-A)

Après la réalisation d’un traitement de fécondation in vitro (FIV), il est possible de soumettre les embryons générés à un Diagnostic Génétique Préimplantatoire pour Aneuploïdies (PGT-A), par une biopsie de quelques cellules du trophectoderme en phase de blastocyste. Nous pouvons ainsi détecter le nombre de copies de chaque chromosome que possède un embryon.

Types d'Aneuploïdies

• Aneuploïdies autosomiques (paires 1 à 22) : Elles comprennent le Syndrome de Down (Trisomie 21), le Syndrome de Patau (Trisomie 13) et le Syndrome d’Edwards (Trisomie 18), associés au retard mental et à d’éventuelles malformations physiques.
• Syndrome de Klinefelter (47, XXY): causé par la présence d’un chromosome X supplémentaire.
• Syndrome de Jakob (47, XYY) : causé par la présence d’un chromosome Y supplémentaire.
• Syndrome de Turner (45, X0) : généré par la perte d’un chromosome X.
• Syndrome triple X (47, XXX) : causé par la présence d’un chromosome X supplémentaire.

Suivi et Culture Embryonnaire

La culture des embryons se fait dans des petites gouttes (20m l) de milieu de culture déposées au fond d’une boîte de Pétri et recouvertes d’huile pour éviter l’évaporation, limiter les échanges gazeux et protéger des contaminations. Les boîtes sont gardées dans un incubateur dont la température est fixée à 37°C et dont l’air est enrichi en CO2 (5%). Pour éviter de les perturber, l’observation des embryons au microscope est limitée au strict minimum.

Appelé aussi coculture, cela permet de cultiver les embryons jusqu’à 5/6 jours jusqu’au stade de blastocyste. L’avantage est que seuls les meilleurs parviennent ce stade et qu’ils sont mieux synchronisés avec le processus physiologique. Leur taux de succès est plus élevé.

Tableau Récapitulatif des Solutions pour l'Échec d'Implantation

tags: #retard #de #developpement #embryonnaire #fiv #causes