Syndrome de Sevrage Néonatal : Causes, Symptômes et Traitement
L'incidence du syndrome de sevrage néonatal (SSN) est en augmentation, avec une estimation actuelle de 20 nourrissons sur 1 000 naissances exposés aux opioïdes in utero.
Incidence Croissante et Nécessité de Recherche
Un examen approfondi de la littérature, mené par une équipe du Boston Medical Center, souligne deux impératifs : l'incidence croissante du syndrome de sevrage néonatal (SSN) et la nécessité de mener des recherches supplémentaires, ainsi que d'établir des recommandations pour la détection, l'évaluation et la prise en charge optimales de ce syndrome chez le nourrisson.
Évaluation et Diagnostic
Les professionnels de la petite enfance évaluent le nourrisson à l'aide d'un outil d'évaluation standard pour déterminer la nécessité d'un traitement médicamenteux.
Les scores, qui sont des systèmes de codification, ont été développés pour contrôler le nouveau-né exposé aux opiacés et estimer objectivement l'apparition, la progression et la diminution des symptômes du sevrage, ainsi que leur sévérité.
Pour examiner les adaptations neurocomportementales des nouveau-nés de mères pharmacodépendantes, l'échelle de Brazelton a été très employée. Par exemple, sont étudiées l'adaptation aux stimuli tels que lumière et sonnerie ainsi que la réponse à des stimuli animés et inanimés (visage, voix, hochet…). Le caractère « consolabilité » donnera un score faible quand le nouveau-né est inconsolable et un score élevé quand la seule présence d'un visage suffit à rassurer l'enfant.
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Outils d'évaluation
- NNWI (Neonatal Narcotic Withdrawal Index) : évalue 7 indicateurs notés de 0 à 2.
- Score de Lipsitz (1975) : mesure 11 symptômes cliniques, notés de 0 à 3. Un score total supérieur à 4 indique des symptômes significatifs.
- Score de Finnegan : régulièrement évalué toutes les 4 à 6 heures.
Le syndrome de sevrage est dit minime ou moyen tant que le score de Finnegan reste inférieur à 11.
Symptômes du Syndrome de Sevrage Néonatal
Les signes de sevrage apparaissent généralement 2 à 3 jours après la naissance et comprennent :
- L'irritabilité
- La difficulté à s’alimenter et à dormir
- La diarrhée
- La rigidité musculaire
Dès 1974, A. B. Soule a montré que les nouveau-nés de mère sous méthadone pleuraient beaucoup, présentaient une irritabilité neurologique, avec souvent des tremblements, de l'hypertonie.
Le nouveau-né présente des troubles du sommeil (insomnies, périodes de sommeil de plus en plus courtes).
Les nouveau-nés développent initialement, selon une fréquence moyenne à élevée, des trémulations bénignes qui progressent en sévérité. Au début, ces trémulations apparaissent seulement quand l'enfant est dérangé.
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On peut constater une hypertonie, une hyperréflexie (réflexes tendineux augmentés). Le nouveau-né peut présenter des myoclonies, voire des convulsions. La majorité de ces convulsions semblent apparaître en moyenne à 10 jours de vie. Elles peuvent néanmoins être très précoces ou plus tardives jusqu'à la fin du premier mois.
Les nouveau-nés sucent souvent et frénétiquement leurs poings ou pouces. Ils ont néanmoins des difficultés à se nourrir parce que leur succion est excessive ou mal coordonnée et inefficace.
Les régurgitations sont fréquentes. L'hyperphagie est donc un symptôme possible, surtout lors de la deuxième semaine de vie, et peut persister chez un certain nombre. Elle n'est pas associée à un gain de poids du nouveau-né (la perte de poids étant plus importante chez les nouveau-nés hyperphagiques la première semaine de vie) et n'entraîne ni effets gastro-intestinaux néfastes, ni complications cliniques.
Les troubles respiratoires sont représentés par une tachypnée ou polypnée (respiration trop rapide, > 60/min), une hyperpnée (respiration d'amplitude exagérée) pouvant amener une alcalose respiratoire.
Les désordres cardiaques se traduisent par des accès de tachycardie. Plus redoutable est la survenue d'arythmie respiratoire avec apnées entraînant des troubles d'hypoxie.
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Une transpiration excessive est possible, ainsi qu'une température instable (hypo ou hyperthermie : fièvre).
Enfin, la peau du nouveau-né pourra s'altérer du fait des diarrhées ou du frottement sur les draps (hyperactivité). Ces excoriations cutanées toucheront le nez, les pieds, les genoux.
Traitements et Interventions
Interventions Non Pharmacologiques
Les progrès les plus cliniquement significatifs se situent dans les interventions non pharmacologiques : l’équipe a examiné les études publiées sur le sujet de 2007 à 2017, soit 53 essais contrôlés randomisés, études de cohorte, études de cas et une étude transversale.
Les aspects étudiés de l'évaluation, du diagnostic et du traitement comprenaient l'utilisation de méthodes non pharmacologiques pour traiter les symptômes de sevrage, les traitements pharmacologiques pendant la grossesse ou chez le nourrisson.
Les progrès les plus cliniquement significatifs dans les approches de traitement concernent des interventions non pharmacologiques, telles que le renforcement et le soutien à la parentalité dans et l'allaitement maternel. En effet, de premières données montrent que ces approches permettent de réduire le besoin de médicaments.
Ce « nursing » montre l'aspect psychologique du traitement du sevrage : pour un syndrome d'intensité faible à modérée (score de Finnegan < 7), le simple fait de s'occuper du nouveau-né, de le bercer (contacts maternels), améliore son état.
Allaitement Maternel
La méthadone, comme l'héroïne, passe dans le lait maternel, mais de faibles quantités sont détectées. Les doses ingérées par le nouveau-né sont donc faibles.
L'allaitement peut être plus facilement proposé si la dose journalière de méthadone est inférieure ou égale à 30 mg, car au-delà, il y a risque de syndrome retardé, alors sans suivi médical. Ce risque existe aussi si l'allaitement est prolongé.
Certains auteurs ont trouvés de faibles taux dans le lait de mamans maintenues à 50 mg et aucun effet secondaire ne semble avoir été constaté chez des enfants dont les mères recevaient de 50 à 80 mg de méthadone par jour.
Afin d'éviter d'allaiter le nouveau-né lors du pic de concentration, certains suggèrent de donner la dose quotidienne de méthadone après une tétée et de nourrir l'enfant avec un lait pour nourrisson au repas suivant.
Ainsi, en cas de sérologies négatives et de toxicomanie bien contrôlée, certains conseillent l'allaitement.
Par exemple, Jernite a dosé la buprénorphine et son métabolite, la norbuprénorphine, dans le lait de 4 mamans sous Subutex® (0.4 mg, 2 mg, 4 mg et 6 mg respectivement). La quantité de buprénorphine absorbée par l'enfant restait faible pour les doses maternelles les plus élevées, ne contre-indiquant pas l'allaitement.
Traitements Pharmacologiques
Les données actuelles sont insuffisantes pour indiquer parmi les différents médicaments, dont la buprénorphine, la morphine et la méthadone, ceux qui sont plus bénéfiques que d'autres. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour comparer ces médicaments afin de déterminer la meilleure approche.
Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes chez les femmes enceintes et la prise en charge des symptômes de sevrage associés chez le nourrisson, la buprénorphine est associée à des résultats d'hospitalisation améliorés par rapport à la méthadone, mais avec un impact imprécis sur les résultats à long terme.
Médicaments Couramment Utilisés
- Méthadone : Aux États-Unis, la seule thérapie approuvée en 1998 par la Food and Drug Administration (US FDA) pour le traitement d'un sevrage aux opiacés est la méthadone.
- Morphine : Le traitement repose sur une solution aqueuse à 0,02 % (1 ml = 0,2 mg de chlorhydrate de morphine), à la dose de 0,02 à 0,04 mg/kg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 heures sans dépasser 0,12 mg/prise.
- Élixir parégorique : A une concentration d'environ 0.45 mg/ml de morphine base pour certains ou 0,05 % (soit 0,5 mg/ml) pour d'autres, 10 gouttes représentant 0,1 mg de morphine.
- Diazépam : Une benzodiazépine qui a l'avantage d'agir très rapidement.
Concernant la durée du traitement, celui-ci peut se prolonger jusqu'à 4 à 6 semaines.
La réponse clinique de l'enfant au traitement médicamenteux est suivie grâce aux scores.
Quand les dérivés morphiniques sont diminués progressivement, des signes de manque modérés peuvent réapparaître.
Tableau Récapitulatif des Scores d'Évaluation
| Score | Indicateurs | Évaluation |
|---|---|---|
| NNWI | 7 indicateurs | Notés de 0 à 2 |
| Lipsitz | 11 symptômes cliniques | Notés de 0 à 3 (score total de 0 à 20) |
| Finnegan | Plusieurs symptômes | Évalué toutes les 4 à 6 heures |
Considérations Supplémentaires
Dès lors qu'elle est en âge de procréer, une femme, qu'elle soit dépendante à l'héroïne, ou encore substituée avec la méthadone ou le Subutex®, est susceptible d'être enceinte. Tout au long de la grossesse, le foetus est imprégné passivement par les opiacés consommés par la mère (héroïne, morphine, méthadone, ou même codéine, dextropropoxyphène, …).
Bien que les drogues utilisées et les retentissements cliniques de la toxicomanie chez l'adulte sont bien connus, on sait peu de choses sur les processus biochimiques et physiologiques gouvernant le syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né.
Ainsi, un médecin ne connaissant pas la toxicomanie de la mère peut confondre les signes du syndrome de sevrage avec certaines pathologies néonatales.
Analyse du Méconium
L'analyse du méconium est un meilleur reflet de l'exposition foetale. Le méconium, qui représente les premières matières fécales excrétées par le nouveau-né, est composé entre autres, de bile et n'est expulsé dans le liquide amniotique qu'en cas de souffrance foetale (les médicaments ou autres produits et leurs métabolites sont donc accumulés dans le méconium tout au long de la gestation).
Cette analyse est intéressante si on suspecte rapidement, dans les deux à trois premiers jours de vie, une éventuelle toxicomanie maternelle. Plus récemment, des essais réalisés sur des échantillons de cheveux de la mère et de l'enfant ont élargi la possibilité de détecter les expositions intra-utérines.
Importance du Soutien Mère-Enfant
Le syndrome de sevrage est un moment difficile à vivre pour l'enfant et pour la mère car il perturbe les relations mère-enfant. En maternité, des structures type « unité Kangourou » ou « secteur mère-enfant » doivent être privilégiées pour l'accueil de ces patientes, afin de maintenir autant que possible le nouveau-né auprès de sa mère et favoriser leur attachement.