Traitement du Paludisme au Premier Trimestre de Grossesse

Le paludisme est l’affection parasitaire la plus fréquente et qui pose le plus de problèmes chez la femme enceinte, d’où l’importance de la prophylaxie. Une parasitose est souvent constatée chez les femmes enceintes, qu’il s’agisse d’autochtones ou de touristes séjournant outre-mer. Certaines parasitoses sont graves, comme le paludisme, alors que les vers intestinaux sont habituellement assez bénins. La plupart des médicaments antiparasitaires actuels sont bien tolérés chez les femmes enceintes.

Risques et Impact du Paludisme Pendant la Grossesse

Le risque le plus important en zone tropicale est le paludisme, affection tropicale la plus répandue, un milliard de personnes vivant en zone à risques. Chaque année, il y a environ 300 millions de malades, dont 1 à 2 millions qui en décèdent, principalement des enfants. Le paludisme est dû à un parasite sanguin, le Plasmodium, transmis par un moustique, l’anophèle femelle. Après multiplication dans les hépatocytes, le protozoaire passe dans la circulation et se multiplie dans les hématies. L’éclatement des globules rouges parasités, provoque les accès palustres.

Les effets du paludisme sont très variables selon le taux d’immunité du sujet. En effet, les stimulations antigéniques répétées dues aux piqûres continuelles de moustiques entraînent un certain degré d’immunité due aux IgG, ayant une spécificité pour des antigènes variants de surface. La grossesse s’accompagne d’une certaine diminution de l’immunité acquise, surtout chez la primigeste, entraînant donc une augmentation de la fréquence et de l’intensité de la parasitémie. La première grossesse réactive plus le paludisme que les grossesses ultérieures et le paludisme est plus fréquent et plus grave chez les primigestes et leurs nouveau-nés. En effet l’utérus et le placenta forment une nouvelle localisation pour les parasites. Il est très probable que cela induise une réponse locale, apportant une certaine protection contre les infestations ultérieures.

En outre, au cours de la grossesse, la prévalence et l’intensité du paludisme augmentent dans les premières semaines pour revenir à un taux équivalent à celui de la population environnante dans les dernières semaines. Une étude réalisée en Gambie montre nettement la prépondérance du paludisme chez les primipares, en brousse avec un maximum au 2e trimestre. Les accès fébriles peuvent provoquer un avortement au début ou un accouchement prématuré en fin de grossesse. C’est essentiellement en cas de paludisme contracté en fin de grossesse que peut survenir une infestation du fœtus à l’origine du paludisme congénital (10 % dans ce cas). La grossesse, véritable «stress» immunologique, provoque une chute de l’immunité anti-palustre et, de ce fait, peut démasquer un paludisme latent, ou favoriser la survenue de formes graves (accès pernicieux). En effet, le Plasmodium est souvent retrouvé dans le placenta, alors que les examens de sang restent négatifs. Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient parasités, alors que les frottis des mêmes patientes étaient négatifs. Les symptômes classiques du paludisme sont accentués.

Le paludisme est la principale cause d’anémie au cours de la grossesse. Cette anémie apparaît vers la 20e semaine. Elle est hémolytique, normocytaire et normochrome, surtout importante chez les primigestes et s’aggrave parallèlement aux nombres d’accès de paludisme. Un paludisme transforme une grossesse normale en grossesse pathologique. Les accès répétés de paludisme peuvent perturber le fonctionnement hypophysaire et entraîner une stérilité. Au début, le paludisme entraîne une accentuation des «signes sympathiques» de la grossesse. Dans les grossesses avancées, il existe une corrélation entre le taux de parasitémie et la durée de la fièvre d’une part et le risque d’avortement d’autre part. Les placentas de mères impaludées ont habituellement un poids plus faible que les placentas sains.

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A l’approche du terme, le paludisme est un facteur important de prématurité, surtout chez la primigeste. Les dystocies dynamiques sont fréquentes et probablement liées à une hypoxie utérine. Il faut rester très vigilant et prévenir toute hémorragie de la délivrance ou du post-partum, qui risquerait d’être mal tolérée, chez une femme déjà anémiée. Dans le post-partum, le paludisme peut évoquer une fièvre puerpérale. Un accès pernicieux doit être distingué d’une éclampsie (Tableau III), bien que ces deux affections puissent être associées. Par ailleurs, les femmes infectées par le VIH présentent une élévation de la prévalence et de la parasitémie par P. falciparum.

Le paludisme de la mère retentit bien évidemment sur le fœtus. Une fois le risque d’avortement ou d’accouchement prématuré écarté, le fœtus naît avec un poids plus faible que le fœtus né de mère saine, avec un risque de mortalité dans 6 % des cas. Le risque de paludisme congénital est certain. Le mécanisme du passage transplacentaire des hématies parasitées est mal élucidé : parasite migrant à l’état libre ou dans une hématie infestée, nécessité d’un placenta pathologique, passage au moment des pics fébriles ? De toute façon, on estime que la densité parasitaire reste 300 à 1 000 fois plus faible chez le fœtus que chez la mère. Le paludisme congénital-infestation se caractérise par la présence isolée d’hématozaires dans le sang. Cette parasitémie, asymptomatique, est spontanément régressive. Le paludisme congénital-maladie est l’association d’une parasitémie et de symptômes cliniques : hépatosplénomégalie, ictère, pâleur et anémie hémolytique. Un retard de croissance pondérale est souvent retrouvé.

Traitement du Paludisme Pendant la Grossesse

Le traitement classique de la primo-invasion et de l’accès simple dus à P. vivax, P. ovale et P. malariae repose sur la chloroquine ou Nivaquine®, à raison de 9 comprimés à 100 mg à J1 (6 cp + 3 cp 6 heures plus tard) et 300 mg à J2 et J3. Ce traitement pourra être repris quelques mois plus tard, en cas de reviviscence. En cas d’accès pernicieux, le traitement doit être instauré d’urgence : quinine : 1,5 g à 2 g en perfusion lente par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours. La Nivaquine® et la quinine ne sont ni abortives, ni tératogènes.

S’il s’agit d’une souche de P. falciparum chloroquinorésistante, cas le plus fréquent, le meilleur traitement est l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) à raison de 4 cp/j/3j, et éventuellement, l’halofantrine (Halfan®) ou encore la méfloquine (Lariam®). Ce dernier produit peut provoquer des effets secondaires non négligeables à type de troubles digestifs ou neuropsychiques mais n’a pas d’effet abortif ni tératogène. L’association artésunate-atovaquone-proguanil s’est avérée efficace et bien tolérée.

Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du 2e trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine doit être privilégiée. En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Il se discute au cas par cas au cours du premier trimestre, particulièrement dans les formes les plus graves. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate (absence d'étude spécifique chez la femme enceinte) au cours du premier trimestre, est à mettre en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (hypoglycémie notamment). Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées.

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Médicaments et Grossesse

La femme enceinte qui voyage nécessite des vaccins. Les vaccins habituels (tétanos, poliomyélite, diphtérie, hépatites A et B, et typhoïde) ne posent aucun problème. Seul, le vaccin contre la fièvre jaune, vaccin avec un virus vivant, nécessite d’être étudié au cas par cas. En effet, l’OMS considère que cette vaccination est déconseillée, sauf en «cas d’exposition au risque». Il est bien évident qu’une femme enceinte allant passer quelques jours à Dakar pour son travail, et ne restant que dans les bureaux, a un risque très limité de contracter une fièvre jaune. Au contraire, une femme allant passer plusieurs semaines ou mois dans un village de brousse prend un risque nettement plus important, justifiant alors la vaccination.

La Nivaquine® et la quinine ne sont ni abortives, ni tératogènes. Ces produits ne sont ni abortifs ni tératogènes.

Le suivi des grossesses exposées à l'association atovaquone + proguanil (Malarone) est insuffisant pour exclure formellement tout risque de malformation ou de toxicité pour le fœtus.

Prévention du Paludisme Pendant la Grossesse

Éviter les piqûres de moustiques nécessite de revêtir des vêtements légers, mais longs et de dormir sous une moustiquaire, si possible imprégnée d’insecticide, les moustiques piquant essentiellement entre 22 h et 2 h du matin. Cette moustiquaire ne présente aucun danger pour les dormeurs, y compris les très jeunes enfants. On peut y adjoindre avec prudence l’application de produits répulsifs sur la peau (type Mousticrême, Moustifluid, Moustidose ou encore Insect-écran adulte et enfant), de pastilles ou spirales auto-combustibles de pyréthrinoïdes. L’application de produits insecticides sur les habits (Insect-écran, Moustidose) est souvent une précaution utile.

La chimioprophylaxie est indispensable par Nivaquine®, Savarine® ou Malarone® et doit être adaptée à la zone où se rend la femme enceinte, l’OMS ayant divisé les pays tropicaux en 3 zones selon l’intensité de la résistance. Aussi, l’OMS préconise-t-elle actuellement le traitement préventif intermittent par sulfadoxinepyriméthamine, à raison de seulement 4 prises au cours de la grossesse.

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La vaccination est encore à l’étude. Elle est complexe, car le parasite se modifie sans cesse au niveau de son circuit dans l’organisme.

L'une des mesures les plus efficaces pour prévenir les piqûres de moustiques porteurs du paludisme. Réduire les sites de reproduction des moustiques autour des habitations peut diminuer la population de moustiques et, par conséquent, le risque de transmission du paludisme. Informer les femmes enceintes sur les risques du paludisme et les moyens de prévention est essentiel.

Mesures de prévention dite « mécaniques »

Les mesures de prévention dite « mécaniques » sont les mêmes que pour le reste de la population : porter des vêtements longs et amples, mettre en route la climatisation la nuit, dormir sous une moustiquaire imprégnée, éliminer les plans d’eau résiduels.

Répulsifs cutanés

Seule l’utilisation de répulsifs cutanés est à risque, c’est pourquoi les autorités de santé publient la liste des produits qui peuvent être appliqués sur la peau d’une femme enceinte ou allaitante. Sur cette liste (issue des “Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2019”, page 49), il faut retenir que seuls le DEET concentré à 10 ou 50 % maximum, l’IR3535 concentré à 20 % maximum et le KBR3023 concentré à 20% maximum peuvent être utilisés chez la femme enceinte.

Le médecin alerte toutefois « C’est surtout le nombre d’applications par jour qui compte, car ces produits passent à travers la peau. Plus le fœtus est jeune, moins il faudra faire d’applications par jour.

Voyage et Grossesse

Les femmes enceintes ont un risque accru d’accès grave. Il leur est donc déconseillé de se rendre en zone de forte transmission de paludisme ou de multirésistance. Si le voyage ne peut être évité il faut adapter les traitements.

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