Comprendre et gérer l'encoprésie et l'incontinence: Aspects psychologiques et conséquences
L'encoprésie et l'incontinence, qu'elles touchent les enfants ou les adultes, sont des problématiques complexes aux multiples facettes. Elles peuvent avoir des origines organiques, psychologiques ou situationnelles, et leurs conséquences affectent la qualité de vie des personnes concernées.
Aspects psychologiques et émotionnels
La sexualité humaine est vaste, complexe, et parfois surprenante, surtout lorsqu’elle s’est construite dans le secret, avec des points d’ancrage précoces. Ce que vous évoquez - le port de couches, l’excitation liée à la régression infantile, l’envie de mêler soin et sexualité - n’est pas rare. Ce qui compte surtout, ce n’est pas tant le contenu de vos envies que la manière dont vous les vivez : sont-elles une source de souffrance ? D’isolement ? De honte ?
L'encoprésie d’origine psychique est l’émission de selles dans la culotte à tout moment de la journée et le plus souvent volontaire. L’enfant argumente ne pas sentir les selles sortir, mais en réalité s’il n’a pas d’incontinence médicale (troubles sphinctériens, neurologiques), il perçoit pleinement la sensation de défécation.
Pour autant, et c’est là toute la finesse de la psychologie infantile, il ne le fait pas exprès !!! L’enfant ne sait sincèrement consciemment pas pourquoi il fait si souvent dans sa culotte, et pourquoi malgré la gêne occasionnée et la colère de ses parents, ils ne stoppent pas cet étrange en symptôme en optant une fois pour toutes pour les toilettes !
L’enfant qui rencontre un souci psychique a rarement les mots pour le verbaliser et s’en sortir par la simple pensée. Ainsi, c’est souvent son corps qui parle, qui exprime une difficulté en « déchargeant » ses tensions internes.
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L’encoprésie est donc l’expression d’une difficulté, et c’est ce que le pédopsychiatre va chercher à comprendre et à dénouer avec votre aide.
L'incontinence peut être vécue différemment selon l'âge. Quand la personne est encore jeune, elle vit l’incontinence comme le signe de sa déchéance, et elle en souffre beaucoup. Plus tard l’incontinence survient quand la personne a tout abandonné ; alors elle n’en souffre pas, mais l’incontinence est le signe de cet abandon.
Enfin et surtout l’incontinence est une source de souffrance psychologique. Mais si l’entrée en incontinence constitue le moment d’une humiliation, elle est souvent aussi la marque d’un abandon.
Les enjeux psychiques de l’encoprésie
Les principaux enjeux psychiques de l’encoprésie se situent autour de la relation parent-enfant. L’enfant encoprétique est fréquemment un enfant assez proche d’un des deux parents, voir un peu fusionnel, qui peut se montrer dans la retenue avec les autres.
En consultation, on découvre souvent chez ces enfants une répression inconsciente de leur agressivité, notamment à l’égard du parent collé. C’est à dire, qu’ils ont tendance à vouloir être trop gentil, et à craindre excessivement les conflits, et être trop peiné par la colère parentale.
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Leur psychisme refoule alors leur agressivité, ils se permettent des caprices infantiles bien sûr, mais pas d’opposition de fond, de peur d’un conflit qui abimerait leurs parents ou leurs relations affectives.
L’émission de selles intervient alors comme une décharge passive-agressive vis à vis de ce monde extérieur et de ces adultes qu’il pense devoir épargner de son agressivité consciente. Le jeu avec son sphincter anal lui procure aussi des sensations, et une impression de contrôle de lui même et des autres, une certaine toute puissance.
Il est important en séance et à la maison d’accompagner ces enfants à élaborer leur agressivité et à appréhender les conflits avec moins de craintes. En pratique, il faut dédramatiser les disputes et les colères à la maison notamment ! « C’est normal d’être énervé, d’être jaloux, de vouloir parfois du mal aux gens qu’on aime. C’est normal de se disputer, ce n’est pas grave ! ».
Fréquemment ces enfants évoluent dans une famille qui a elle même un souci avec l’agressivité, soit un parent trop colérique et impressionnant, soit le plus souvent des parents eux même « trop doux » et phobiques du conflit.
Conséquences de l'incontinence
Conséquences sociales
Devenir incontinent suppose une gestion : au minimum il faut prévoir des garnitures, il faut les acheter, il faut s’organiser pour les changer. Au maximum il faut une aide ; l’incontinence est la deuxième cause d’entrée en institution.
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Conséquences motrices
Il n’est pas si simple de marcher avec une couche, et dès qu’elle est mouillée cela devient franchement désagréable.
Conséquences pathologiques
L’incontinence favorise les maladies de peau, les infections urinaires, les troubles du transit.
Les causes de l'incontinence
Il y a de nombreuses manières de devenir incontinent. Il y a tout d’abord des causes organiques, et il faut bien reconnaître que le vieillissement a sa part dans leur apparition.
Encore faut-il donner tout son sens au terme de vieillissement : on sait bien qu’après un simple accouchement beaucoup de femmes pourtant jeunes se mettent à avoir des troubles de la continence : c’est spécialement une incontinence d’effort, quelques gouttes d’urine qui s’échappent à la toux, la course, le rire.
Le vieillissement provoque des incontinences en déréglant le fonctionnement du système nerveux de la vessie, mais aussi en changeant l’anatomie : la descente d’organes est très fréquente, favorisée par la ménopause non traitée ; l’équilibre de la vessie et de l’intestin est très délicat, et l’affaissement des tissus aboutit vite à des fuites. Ainsi beaucoup de femmes âgées se trouvent-elles en situation d’incontinence.
La plus fréquente est celle des fuites urinaires : la personne perd de petites quantités d’urine quand elle marche, quand elle rit, quand elle tousse... C’est l’incontinence d’effort ; elle est liée au relâchement des sphincters.
Moins fréquente est la personne qui ne peut pas contrôler son besoin d’uriner. C’est une personne qui doit aller souvent aux toilettes et qui parfois n’a pas le temps d’y arriver.
Les maladies neurologiques, notamment les hémiplégies, ou les paraplégies. Mais tout cela intéresse assez peu l’aide à domicile : il s’agit là de troubles médicaux qui appellent une réponse médicale. Il faut simplement savoir que la moitié au moins de ces incontinences peut être soignée et améliorée.
Quand on parle d’incontinence on a souvent tendance à ne voir que l’incontinence urinaire. C’est naturellement une erreur. Les incontinences par mauvais fonctionnement du sphincter anal existent, leur fréquence est sans doute sous-estimée, mais elles restent assez rares.
Ce qu’on voit plus souvent ce sont des personnes âgées qui ne peuvent retenir leurs selles parce qu’elles sont trop liquides ; et les deux principales causes de selles liquides chez la personne âgée sont l’abus de laxatifs et...
Le plus souvent le sujet perd sa continence fécale parce qu’il a perdu sa continence urinaire : dès lors qu’il l’a perdue il est équipé de couches, et il n’y a plus aucune raison pour qu’il contrôle ses selles, puisque de toute manière il a une couche. Ce point est sans doute le plus important, et le plus méconnu.
Cette situation est dramatique : la continence est en effet un comportement complexe, qui inclut la gestion de la sensation de besoin, le déplacement aux toilettes, la miction, le déshabillage, etc. Lorsqu’on met une couche à la personne âgée on parvient rapidement à déprogrammer le comportement, ce qui modifie notamment la sensation de besoin : la personne n’a plus à gérer son besoin, il lui suffit d’uriner dans sa couche, ce qui la conduit à ne plus y prêter attention et à ne plus le ressentir.
Une fatigue. Un traitement diurétique. Une infection urinaire. Une diarrhée, une constipation. Toute immobilisation au lit, même de courte durée : avec l’âge une immobilisation au lit aboutit très vite à un état grabataire, et c’est pourquoi il est si important de l’éviter.
Il est particulièrement important d’être vigilant dans les situations où une incontinence temporaire peut se déclencher.
Il y a le dément qui ne comprend plus les messages de son corps : il vient un moment où le malade ne sait plus reconnaître le besoin d’uriner, qui devient une sensation inconnue, et il ne sait plus en tirer les conséquences. Il perd donc ses urines parce qu’il ne sait plus que ce sont des urines.
Il y a le dément qui ne sait plus reconnaître les W.C. : il urine dans la douche, dans l’évier, parce qu’il ne reconnaît plus les objets, ou qu’il les reconnaît à leur couleur : il urinera dans un lieu parce qu’il est blanc. L’aide à domicile a ici un rôle fondamental en essayent de comprendre comment le dément se trompe et quelle est l’astuce qui permettra, peut-être, de le détromper.
Il y a le dément qui ne sait plus qu’on ne fait pas ses besoins n’importe où, parce qu’il se croit revenu dans son enfance à la campagne, où on pouvait uriner derrière la haie.
Il y a enfin le dément qui aime jouer avec ses selles.
Il y a le patient qui serait continent mais qui a des difficultés pour se déplacer et qui ne peut plus aller aux toilettes ; c’est l’incontinence situationnelle, qu’il importe de bien repérer et d’analyser avec beaucoup de finesse, car les mécanismes sont multiples et on peut souvent trouver des solutions adaptées, à condition de savoir penser à tout.
Par exemple ce sujet souffre trop de ses rhumatismes, et ne peut marcher assez vite pour arriver aux toilettes à temps. On pourra l’aider avec un fauteuil garde-robe, ou en améliorant les aides à la marche. Cet autre peut marcher, mais il n’y voit plus assez clair. Il faut corriger son déficit visuel, mettre des éclairages... Cet autre a les mains trop déformées pour pouvoir ouvrir la porte ou défaire ses boutons. Il sera continent avec des becs-de-cane ou des velcros. Cet autre encore ne peut franchir en fauteuil roulant la porte trop étroite des W.C...
Il y a enfin le patient qui ne veut plus le faire, parce qu’il n’a plus envie de faire des efforts.
Complications liées à l'utilisation de couches
Le fait de mettre des couches entraîne un contact prolongé de l’urine ou des selles avec la peau, qui n’est pas faite pour cela. Cette humidité excessive de la peau entraîne des phénomènes de macération qui peuvent la fragiliser, aboutissant souvent à une mycose (ce qui n’est pas grave et facile à traiter), parfois à des lésions plus graves comme les escarres ; notons cependant que les escarres ne se forment que lorsque coexistent plusieurs facteurs, et que l’incontinence n’y suffit pas : il faut d’abord une dénutrition, ensuite une grabatisation, et l’incontinence, si fréquente chez le grabataire dénutri, ne fait qu’aggraver les choses. Au total l’incontinence fragilise la peau mais ce n’est pas le problème.
L’incontinence est une situation à risque d’infection urinaire. C’est le cas parce que l’incontinence est souvent liée à un trouble urinaire qui est lui-même à risque d’infection, mais c’est aussi le cas parce que le contact des urines et des selles avec les organes génitaux externes favorise la colonisation bactérienne des voies urinaires.
L’incontinence est une source de gêne : la couche entrave la marche, elle ne tient pas forcément très bien, elle pèse, elle est humide, froide, parfois malodorante.
Solutions et accompagnement
Très souvent le malade incontinent pourrait, au prix d’un effort supplémentaire, conserver sa continence. Elle a été en partie décrite au cours de cet exposé. La consigne est simple : il ne faut jamais abandonner le combat, et inciter le malade à retrouver la plus grande autonomie.
Il est utilisé pour permettre à la personne de prendre conscience de son problème. Lorsque la prise de conscience ne suffit pas, il faut proposer au patient d’aller uriner à heures fixes.
Lorsque le patient ne peut plus, ou temporairement ne peut pas se rendre aux toilettes il faut préserver ce qui peut l’être en utilisant les aides techniques : urinal, bassin de lit, fauteuil garde-robe.
L’incontinence définitive avait le plus souvent une cause temporaire ; cette cause a disparu, le malade n’a plus de raison d’être incontinent, mais on lui a mis des couches et, comme toujours en gériatrie, il a perdu sa continence parce qu’il s’est désadapté.
Le prix à payer pour lutter contre l’incontinence est l’augmentation du nombre des lessives. L’aide à domicile a un rôle fondamental dans la motivation : elle peut et doit valoriser les succès et relativiser les échecs.
Il ne faut pas la considérer comme une fatalité, comme une évolution naturelle compte tenu de l’âge. Il n’est pas utile d’en parler longuement ici. Chez l’homme le meilleur système pour lutter contre l’incontinence urinaire est l’étui pénien. Il permet de diriger les urines vers une poche, ce qui préserve la possibilité de mictions normales.
Il existe des malades dont l’incontinence est traitée par une sonde urinaire placée dans la vessie. La sonde urinaire est une source d’infections graves. La sonde urinaire est traumatisante, et si elle reste plus de quelques jours il arrive souvent qu’il soit impossible de l’enlever.
Naturellement lorsque le malade porte une sonde urinaire ou un étui pénien, la question de l’incontinence urinaire est réglée. Sinon, il existe divers modèles de couches, allant de la simple serviette hygiénique au change complet.
Lorsque le malade a des plaies, par exemple une escarre sacrée, on s’accorde généralement à dire qu’il faut protéger la plaie de toute souillure. Le problème est qu’on ne sait pas le faire. Par exemple il est courant qu’on mette une sonde urinaire à tous les malades qui ont une escarre sacrée.
La seule solution est alors de se montrer très vigilant, de protéger la plaie avec des pansements refaits fréquemment et de maintenir la peau sèche et propre en la lavant, au besoin deux fois par jour, et en changeant les couches un peu plus souvent.
La question de l’incontinence doit être une priorité absolue pour tous les intervenants. Le grand danger est la résignation des participants, qu’il s’agisse du malade, de l’aide à domicile ou des soignants.
Mais il faut encore ajouter que la prévention de l’incontinence doit commencer tôt. Spécialement chez la femme, les premières manifestations se retrouvent très tôt, et l’interrogatoire de la femme incontinente découvre souvent que les premières fuites se sont produites à l’occasion d’un accouchement : quand la patiente perd sa continence, cela fait des années qu’elle aurait dû s’en occuper.