Anastomose Iléo-Colique : Technique, Applications et Résultats

L'anastomose iléo-colique est une technique chirurgicale utilisée pour rétablir la continuité intestinale après la résection d'une partie du côlon. Cette procédure est essentielle dans le traitement de diverses affections, notamment les cancers du côlon, les occlusions intestinales et certaines formes de la maladie de Hirschsprung.

Maladie de Hirschsprung : Une Indication Spécifique

La maladie de Hirschsprung (MH) est une maladie congénitale rare, avec une incidence estimée à 1/5000 naissances vivantes. La MH est secondaire à une anomalie développementale du système nerveux entérique atteignant une longueur variable du tube digestif. Les formes coliques totales sont rares (moins de 10% des MH) et atteignent l’ensemble du côlon et l’iléon jusqu’à 50 cm en amont de la valvule iléo-caecale. Ce sont des formes sévères avec une morbi-mortalité élevée.

La gestion de ces formes longues reste un véritable challenge chirurgical, malgré les avancées dans les techniques chirurgicales et dans la prise en charge pré- et postopératoire. Les deux techniques chirurgicales actuellement privilégiées sont la technique de Duhamel et l’anastomose iléo-anale directe (AIA). Il n’existe pas d’étude comparant les résultats à long terme entre ces deux techniques.

Techniques Chirurgicales Comparées : Duhamel vs AIA

Une étude rétrospective multicentrique a comparé les résultats à long terme entre la technique de Duhamel et l’anastomose iléo-anale directe (AIA) dans le traitement chirurgical de la MH de forme colique totale. L’objectif principal était de comparer le nombre de selles par jour recueilli au dernier suivi.

Vingt-cinq patients ayant été inclus (6 CHU): 12 patients ont eu une technique de Duhamel et 13 ont eu une AIA. Notre étude a montré une absence de différence significative entre la technique de Duhamel et l’AIA sur le nombre médian de selles avec respectivement 3,5 et 4 selles par jour (p=0,61), avec un suivi médian de 8 ans [3-18].

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Dix patients (31%) ont présenté une complication liée à la chirurgie : 6 (50%) dans le groupe Duhamel et 4 (31%) dans le groupe AIA (p=0,043). Sept patients (28%) ont dû être remis en iléostomie : 6 (50%) dans le groupe Duhamel et 1 (8%) dans le groupe AIA (p=0,03). Treize patients (52%) ont présenté au moins un épisode d’entérite postopératoire : 7 patients (58%) dans le groupe Duhamel et 6 dans le groupe AIA (46%) (p=0,31).

Le score médian sur l’échelle de Bristol était de 5 [4-6] dans le groupe Duhamel (n=3 patients) et de 5,5 [5-7] dans le groupe AIA (n=10 patients) (p=0,36). Quatre patients (22%) présentaient des fuites fécales le jour au dernier suivi (18 patients évalués): 1 (14%) dans le groupe Duhamel (7 patients évalués) et 3 (27%) dans le groupe AIA (11 patients évalués) (p=1). Il est rapporté des selles nocturnes pour 31 % des patients (5/16): 40% dans le groupe Duhamel (2/5), 27% dans le groupe AIA (3/11).

L’étude tend à montrer qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques sur le nombre de selles par jour, mais que la technique de Duhamel engendre significativement plus de complications liées à la chirurgie et de remise en iléostomie.

Anastomose Iléo-Colique dans le Contexte des Cancers Coliques

L’incidence des occlusions par cancers coliques est différemment appréciée selon les critères d’occlusion. Le traitement chirurgical optimal des cancers du colon en occlusion reste un sujet de controverse. En cas de cancer du côlon révélé par une occlusion intestinale aiguë, une intervention chirurgicale en urgence est associée à une morbi-mortalité importante ainsi qu’un taux élevé de stomie.

Une anastomose iléo-colique est réalisable dans la plupart des cas. Si le site de l’occlusion colique est proximal, une résection segmentaire carcinologique (iléo-colectomie droite segmentaire, hémi-colectomie droite, hémi-colectomie droite étendue) avec anastomose iléo-colique (rarement protégée par une iléostomie) est consensuelle. Cette attitude réalise dans le même temps le traitement de l’occlusion et la part chirurgicale de la prise en charge carcinologique.

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Si la tumeur est située sur la moitié gauche du colon, la prise en charge chirurgicale est plus complexe. Le côlon d’amont est distendu et fragilisé, mais surtout, il ne peut pas être exploré à la recherche de lésions synchrones. Or , le taux de lésions synchrones est élevé dans cette situation.

Alternatives et Procédures Associées

Plusieurs options peuvent être envisagées en fonction de la situation clinique :

• Colectomie (sub)totale avec anastomose iléo-rectale.
• Lavage sur la table avec résection-anastomose segmentaire et coloscopie peropératoire.
• Colostomie première, réservée aux malades fragiles ou nécessitant une stratégie diagnostique ou thérapeutique ne devant pas être retardée par d’éventuelles suites opératoires.
• Intervention de Hartmann, procédure en deux temps la plus utilisée.

Stents Coliques : Une Option Préalable à la Chirurgie

Afin d’éviter une stomie, un stent colique comme traitement d’attente peut être proposée. Le stent peut même être le traitement instrumental définitif en situation palliative. Ceci permet théoriquement de lever l’occlusion, d’éviter une chirurgie en urgence, d’améliorer à la fois l’état de la paroi colique et l’état général du malade. Une résection-anastomose peut être ensuite envisagée après un délai plus ou moins long par rapport à l’épisode occusif en fonction des impératifs carcinologiques et généraux.

Morbidité et Mortalité

Ainsi, la mortalité post-opératoire des occlusions coliques par cancer est élevée, située dans une fourchette allant de 15 à 30%. Cette mortalité est identique quelle que soit le type de chirurgie réalisée.

Plusieurs études montrent que la mortalité postopératoire de la chirurgie de résection en urgence du cancer colorectal est plus élevée dans les hôpitaux à faible volume comparés aux centres à haut volume d’activité.

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Conclusion

L'anastomose iléo-colique est une technique chirurgicale essentielle dans le traitement de diverses affections coliques. Le choix de la technique dépend de la condition du patient, de la localisation de la lésion et de l'expertise du chirurgien. Les avancées dans les techniques chirurgicales et la prise en charge pré- et postopératoire continuent d'améliorer les résultats pour les patients.

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