Cancer Colique, Occlusion : Symptômes et Traitement

Chaque année en France, 40 000 patients sont hospitalisés pour une occlusion intestinale aiguë, qui constitue, quelle que soit la cause de l’occlusion, une urgence médicale. Il s’agit de l’arrêt ou de la diminution du transit intestinal qui se traduit par divers symptômes : des douleurs abdominales, une constipation, des vomissements, mais surtout un arrêt des émissions de gaz et de matières fécales. Le diagnostic est clinique avec une confirmation radiologique.

Qu'est-ce qu'une Occlusion Intestinale ?

Une occlusion intestinale est « une obstruction partielle ou totale de l’intestin grêle ou du côlon ». Tout au long du tractus digestif, les aliments ingérés par la bouche seront digérés puis assimilés pour fournir l’énergie et les nutriments nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le système digestif ne travaille pas uniquement au moment des repas. Il n’est en fait jamais au repos et travaille 24h sur 24. L’occlusion désigne un arrêt total ou presque total du transit au niveau de l’intestin.

Causes de l'Occlusion Intestinale

Il n’existe pas une mais plusieurs causes aux occlusions intestinales. La présence de tumeurs au niveau du système digestif qui bloquent le passage des aliments et des selles ou l’existence d’une tumeur volumineuse dans la cavité abdominale qui comprime l’intestin. Les cancers susceptibles de provoquer une occlusion intestinale sont le cancer de l’estomac, le cancer colorectal, la cancer de l’endomètre, le cancer de la prostate, le cancer de la vessie et le cancer de l’ovaire. À savoir ! La constipation n’occasionne que rarement une occlusion intestinale.

Types d'Occlusions Intestinales

Les occlusions intestinales mécaniques regroupent aussi bien les occlusions par obstruction que par strangulation. En cas de strangulation, l’occlusion est caractérisée par l’existence de lésions vasculaires dues à un écrasement ou à une torsion des vaisseaux. On constate un arrêt de la circulation sanguine laissant craindre une gangrène. Les occlusions par obstruction sont généralement dues au développement d’une tumeur intestinale, à une maladie inflammatoire ou à une diverticulite. Les occlusions d’origine fonctionnelle se traduisent par une paralysie de l’intestin en lien avec l’atteinte d’un organe voisin.

Symptômes de l'Occlusion Intestinale

À savoir ! Au cours d’une occlusion intestinale, les aliments et les sécrétions du système digestif s’accumulent en amont de l’obstruction ou de la paralysie, et provoquent une distension importante de l’intestin. Il devient dur et douloureux à la palpation. On observe plusieurs symptômes dont des douleurs abdominales très importantes caractérisées par des crises suivies de périodes d’accalmies. On peut également constater dans certains cas, une déshydratation importante à cause des vomissements. Un gonflement de l’abdomen. Ces symptômes doivent amener à consulter immédiatement pour avis médical.

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Une occlusion intestinale est évoquée devant les symptômes cités, le diagnostic est donc clinique face à des douleurs soudaines et intenses et un ventre dur à la palpation dans un contexte d’arrêt des gaz. Le médecin interroge son patient sur ses symptômes, son transit habituel, et la prise récente ou continue de médicaments. Le diagnostic peut être confirmé sans délai par une radiographie. Un scanner peut compléter le diagnostic afin de déterminer plus précisément la cause de l’occlusion.

Traitement de l'Occlusion Intestinale

Une prise en charge rapide est nécessaire en cas d’occlusion intestinale. C’est une urgence vitale. En effet, sans traitement, elle peut provoquer le décès du patient. Ainsi, il est primordial de débuter le traitement dès qu’il y a suspicion d’occlusion intestinale, tout en poursuivant la démarche diagnostique. Cette affection nécessite une prise en charge hospitalière. La première étape consiste à aspirer le liquide en amont de l’occlusion grâce à une sonde gastrique. Il est nécessaire de perfuser le patient afin de rétablir son équilibre physiologique. Lorsque l’occlusion est due à une strangulation, la chirurgie est à pratiquer dans les plus brefs délais.

À savoir ! Toutes les occlusions intestinales ne nécessitent pas obligatoirement une intervention chirurgicale. La plupart d’entre elles peuvent être traitées médicalement sans recours à la chirurgie. La chirurgie lorsqu’elle est indiquée permet de supprimer le blocage intestinal. Parfois, il est nécessaire de retirer un morceau d’intestin afin d’éliminer le blocage ou le tissu mort. Puis, une anastomose relie les deux extrémités saines de l’intestin. Selon l’emplacement du blocage et la portion d’intestin retirée, il est parfois nécessaire de réaliser une colostomie ou iléostomie.

Colostomie

La colostomie consiste à créer une ouverture dans le côlon vers l’extérieur du corps au travers de la paroi abdominale. À savoir ! Dans la très grande majorité des cas, il est impossible de prévenir une occlusion intestinale. La prévention repose sur la prise en charge des causes les plus fréquentes d’occlusion, comme la hernie inguinale ou certains cancers.

Cancer Colorectal et Traitements

Chaque traitement du cancer colorectal est unique. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) permet au corps médical d'établir un programme personnalisé de soins (PPS). La chirurgie est le traitement de base du cancer colorectal. La recto/colectomie consiste à retirer le segment du rectum / côlon comprenant la tumeur avant de suturer les deux extrémités restantes. Il est parfois nécessaire de prévoir une dérivation et créer un anus artificiel après l'opération. Dans certains cas (complication ou ablation du sphincter rectal), la colostomie peut être définitive.

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Radiothérapie

La radiothérapie est un traitement localisé des cancers. Elle utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier.

Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer un ou plusieurs médicaments toxiques pour les cellules cancéreuses. Les protocoles de chimiothérapie sont établis pour chaque type de situation. Selon les situations, une chimiothérapie peut être pratiquée après la chirurgie pour éviter le risque de propagation des cellules cancéreuses. La chimiothérapie est administrée, le plus souvent, par injection intraveineuse, mais aussi par voie orale (sous forme de comprimés). En cas d'administration par voie veineuse, la mise en place d’une chambre implantable est nécessaire. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter (tuyau souple et fin glissé dans une veine).

Biothérapies

Une nouvelle génération de biothérapies est en plein essor : les thérapies ciblées. Il s'agit de molécules, anticorps monoclonaux, s'attaquant plus spécifiquement aux cellules cancéreuses. Ces anticorps ont la capacité de repérer et de bloquer certains mécanismes spécifiques de croissance et multiplication des cellules cancéreuses. Les thérapies ciblées efficaces dans le cancer du côlon sont nombreuses.

Dépistage du Cancer Colorectal

Avec près de 45 000 nouveaux cas et 18 000 décès par an, le cancer colorectal se place au troisième rang des cancers les plus fréquents et reste le second le plus meurtrier en France. Un paradoxe pour un cancer qui dispose d’un dépistage particulièrement efficace, avec la guérison de neuf cancers sur dix lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce. Le cancer colorectal se développe sur plusieurs années, en grande majorité à partir de polypes (tumeurs bénignes) se développant sur la paroi intérieure du côlon et du rectum. Les cellules épithéliales (les glandes de la muqueuse colique) se multiplient de façon anormale et forment un polype. Le cancer colorectal peut aussi survenir sur un terrain inflammatoire comme dans les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI). Rare avant 50 ans, la fréquence du cancer colorectal augmente par la suite. Cependant, des études confirment l’accroissement de la fréquence des cancers colorectaux ces dernières décennies, y compris chez les moins de 50 ans. L’Europe occidentale est particulièrement touchée, comme les Etats-Unis.

Risques et Dépistage

Trois niveaux de risque de développer un cancer colorectal existent : moyen, élevé ou très élevé. Avant l’âge de 50 ans, le risque étant faible, il n’est pas question de dépistage. Passé cet âge, le risque est soit "moyen" soit "élevé".Sans symptôme ni antécédent personnel ou familial de cancer colorectal ou d’adénome colique avancé (polype > 1 cm) ni de maladie inflammatoire du côlon, le risque est qualifié de « moyen », c’est-à-dire un risque de 4 % de développer ce type de cancer. Globalement, 75-80 % des cancers du côlon surviennent chez ces personnes à risque « moyen ».Environ 15 à 20 % des cancers colorectaux surviennent chez des personnes à risque « élevé » et 5 % chez celles à risque « très élevé ». Le risque est qualifié d’« élevé » en cas d’antécédents familiaux avant l’âge de 65 ans et/ou personnels de polype ou de cancer colorectal. En cas d’antécédents familiaux de cancer colorectal, le risque individuel augmente avec le nombre de cas et leur proximité (parents au premier degré).

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Le dépistage est le maître-mot dans le cancer colorectal. 16,5 millions d’hommes et de femmes, assurés de 50 à 74 ans sont conviés tous les deux ans au dépistage du cancer colorectal. Chaque intéressé reçoit par courrier une invitation au dépistage, pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Malgré cela, seul un Français concerné sur trois se fait dépister et la situation ne semble pas s’améliorer. Avec un taux de 33,5 % sur la période 2016/2017, on est encore loin du seuil minimum de 45 % et du taux de 60 % "recommandé" en Europe. Les sujets à risque élevé ou très élevé doivent avoir une coloscopie. Cet examen visuel du côlon par l'intermédiaire d’un endoscope introduit par l’anus est l’examen de référence pour le diagnostic des polypes et des cancers du côlon. Les sujets à risque moyen se voient proposer une recherche de sang microscopique dans les selles, et une coloscopie si cette recherche est positive. Avec la première génération de tests fécaux (Hemoccult®), il a été montré que le dépistage organisé réduisait la mortalité par cancer colorectal. Il est simple à réaliser et consiste à prélever chez soi un seul échantillon de selles au moyen d’un kit de prélèvement et à l'envoyer dans les cinq jours au laboratoire de biologie médicale indiqué. Les résultats sont obtenus dans les quinze jours. Elle est donc réservée aux personnes « à risque élevé » ou « à risque très élevé » et aux 4 % des personnes à risque moyen mais ayant un test de dépistage FIT positif. Elle est bien sûr indiquée chez les patients ayant des symptômes évocateurs d’une tumeur colorectale (voir signes d’alarme). Si le polype est trop volumineux, on procède à la résection chirurgicale de la partie du côlon où siège la tumeur. Selon l’analyse de la pièce opératoire et en l’occurrence si les ganglions sont touchés, une chimiothérapie adjuvante (postopératoire) est proposée. Dans le cas spécifique de la localisation rectale de la tumeur, lorsque celles-ci sont situées près de l’anus et donc difficile à enlever, une radio-chimiothérapie avant l’exérèse (dite néoadjuvante) est la règle. Vu le haut risque de récidive, la chirurgie du rectum doit être réalisée dans des centres experts à gros volume d’activité.

Traitement des Métastases

Certaines métastases, en particulier hépatiques et pulmonaires, peuvent être traitées de manière curative par exérèse chirurgicale sous certaines conditions (nombre, taille, localisation), avec ou sans chimiothérapie. Lorsque c’est impossible, le traitement devient palliatif. Sa finalité est de faire régresser voire disparaître les métastases, sans pour autant envisager la guérison et d’améliorer le confort de survie et l’espérance de vie. Les thérapeutiques à disposition sont les chimiothérapies souvent associées aux thérapies dites ciblées car concentrées sur les cellules cancéreuses. Ces anticorps monoclonaux « anti-cancer » sont principalement le bevacizumab, le cetuximab, le panitumumab, chacun étant spécifique d’un mécanisme précis.

Signes d'Alerte

Du sang dans les selles (rectorragies), toute modification récente du transit abdominal qui perdure (constipation ou diarrhée inhabituelles, présence de glaires), des douleurs abdominales inhabituelles, des difficultés à exonérer doivent inciter à consulter un médecin généraliste ou un hépato-gastroentérologue.

Facteurs Nutritionnels

Concernant les facteurs nutritionnels augmentant le risque de cancer, le rôle délétère de la viande rouge et les charcuteries est consolidé selon l’INCa, avec un quart de la population exposée au risque de cancer colorectal qualifié de "convaincant" (≥ 500g de viande rouge/semaine et/ou ≥ 50g de charcuterie/jour). Dans la surcharge pondérale et a fortiori l’obésité, le développement de ces cancers est favorisé par l’inflammation systémique générée par le tissu adipeux (la graisse) par l’intermédiaire de substances pro-inflammatoires, de facteurs de croissance et d’estrogènes. La sédentarité constitue ainsi des facteurs de risque du cancer colorectal.

Stomie

Une stomie est un orifice créé de toutes pièces afin d’évacuer les selles lorsque ça n’est plus possible par les voies naturelles. L’intestin est alors relié au ventre, les selles étant recueillies dans une poche collée autour de la stomie. La colostomie suite à l’amputation du rectum et une partie de l’anus est loin d’être systématique et le plus souvent temporaire. Cela concerne essentiellement les cancers du rectum trop proches de l’anus pour pouvoir rétablir la continuité du transit. Des colostomies sont aussi mises en place de façon temporaire à l’occasion de perforations ou d’abcès de l’intestin dans l’intention de protéger les sutures.

Incidence et Mortalité

Depuis 2013, la mortalité routière a atteint son plus bas niveau, autour de 3 500 morts chaque année, alors que le nombre de décès par cancer colorectal pendant la même période oscille entre 17 500 et 18 000 décès annuels. Rappel historique : la mortalité routière avait atteint un pic de 18 034 morts en 1972, avant la ceinture de sécurité et les limitations de vitesse… Pour le cancer colorectal, la ceinture de sécurité existe, c’est le test immunologique fécal.

Coloscopie

La coloscopie est un examen indolore à de rares exceptions près, liées à la présence de gaz dans l’intestin. Elle est effectuée sous anesthésie générale le plus souvent. La partie la plus contraignante est la préparation avec la purge préalable afin de vider le côlon de ses matières.

Occlusion par Cancer Colique : Particularités

L’incidence des occlusions par cancers coliques est différemment appréciée selon les critères d’occlusion. Le traitement chirurgical optimal des cancers du colon en occlusion reste un sujet de controverse. En cas de cancer du côlon révélé par une occlusion intestinale aiguë, une intervention chirurgicale en urgence est associée à une morbi-mortalité importante ainsi qu’un taux élevé de stomie. L’utilisation de stents en situation palliative est maintenant validée cependant l’utilisation de stent en traitement d’attente avant chirurgie est plus controversée.

On estime que 20% des malades atteints de cancer colorectal se présentent en urgence, généralement avec une tumeur avancée, compliquée : occlusion, perforation ou hémorragie. La prise en charge de ces malades est associée à une morbidité et une mortalité accrues de manière significative par rapport aux situations électives. En effet, d’une part, les malades ont une altération de l’état général, une déshydratation, une séquestration liquidienne, un déséquilibre hydro-électrolytiques et un éventuel sepsis. D’autre part, ils ne peuvent pas bénéficier d’un bilan optimal de leur état général et de leur pathologie colique.

Une occlusion tumorale colique touche environ 16% des malades atteints de cancer colorectal, entraînant distension abdominale, douleur, constipation, et vomissements. Les différents éléments à prendre en compte dans le processus de décision sont résumés dans le tableau 1. Ils guident notamment le chirurgien sur le délai, le type d’intervention (résection, simple dérivation) ou encore la possibilité de remise en continuité.

Chirurgie de l'Occlusion Colique

Une anastomose iléo-colique est réalisable dans la plupart des cas. Si le site de l’occlusion colique est proximal, une résection segmentaire carcinologique (iléo-colectomie droite segmentaire, hémi-colectomie droite, hémi-colectomie droite étendue) avec anastomose iléo-colique (rarement protégée par une iléostomie) est consensuelle. Cette attitude réalise dans le même temps le traitement de l’occlusion et la part chirurgicale de la prise en charge carcinologique. L a mise en place d’un stent sur l’hémicolon droit ne semble donc pas justifiée car il s’agirait d’une procédure superflue et couteuse. Si la tumeur est située sur la moitié gauche du colon, la prise en charge chirurgicale est plus complexe.

Le côlon d’amont est distendu et fragilisé, mais surtout, il ne peut pas être exploré à la recherche de lésions synchrones. Or , le taux de lésions synchrones est élevé dans cette situation. la colectomie (sub)totale avec anastomose iléo-rectale. Outre la lourdeur du geste, il faut citer les résultats fonctionnels souvent peu satisfaisants de cette intervention : selles fréquentes et liquides nocturnes et diurnes. un lavage sur la table avec résection-anastomose segmentaire et coloscopie peropératoire. La colostomie première semble réservée aux malades fragiles ou nécessitant une stratégie diagnostique ou thérapeutique ne devant pas être retardée par d’éventuelles suites opératoires.

Intervention de Hartmann

L’intervention de Hartmann est la procédure en deux temps la plus utilisée. Le premier temps consiste en une résection recto-sigmoïdienne associée à une colostomie terminale et l’abandon du moignon rectal suturé dans l’abdomen. Le second temps est la remise en continuité par réintervention abdominale (éventuellement laparoscopique) et anastomose colo-rectale. Il faut savoir que dans cette situation près de 60% des malades ne sont jamais remis en circuit et gardent leur colostomie, non en raison d’impossibilités techniques mais pour des raisons liées au terrain du malade. Là encore, il n’y a pas de littérature convaincante pour nous aider dans le choix de la procédure. Il n’y a notamment pas d’études prospectives randomisées comparant le Hartmann aux résections-anastomoses protégées éventuellement par une iléostomie. Les séries publiées comportent généralement un important biais de sélection, le Hartmann étant proposé aux malades les plus graves et les résections-anastomose aux cas plus favorables.

Mortalité Post-Opératoire

Ainsi, la mortalité post-opératoire des occlusions coliques par cancer est élevée, située dans une fourchette allant de 15 à 30%. Cette mortalité est identique quelle que soit le type de chirurgie réalisée. L es centres à haut volume d’activité en chirurgie colorectale, donc à expertise élevée dans ce domaine, ont un taux plus élevé de résection-anastomose. En revanche, dans les centres à moins grand volume d’activité, le Hartmann doit rester l’intervention de choix notamment pour les malades les plus fragiles. En effet, plusieurs études, anciennes comme récentes montrent que la mortalité postopératoire de la chirurgie de résection en urgence du cancer colorectal est plus élevée dans les hôpitaux à faible volume comparés aux centres à haut volume d’activité. Une série récente de la littérature regroupant les résultats de 148 hôpitaux du Royaume Uni relève aussi cette différence pour les malades les plus agés.

Stents Coliques

Afin d’éviter une stomie, un stent colique comme traitement d’attente peut être proposée. Le stent peut même être le traitement instrumental définitif en situation palliative. Ceci permet théoriquement de lever l’occlusion, d’éviter une chirurgie en urgence, d’améliorer à la fois l’état de la paroi colique et l’état général du malade. Une résection-anastomose peut être ensuite envisagée après un délai plus ou moins long par rapport à l’épisode occusif en fonction des impératifs carcinologiques et généraux. Cette attitude n’est actuellement pas validée.

Le résultat de la prise en charge des cancers coliques en occlusion n’est pas lié uniquement aux aspects techniques médico-chirurgicaux. La qualité de vie prévisionnelle du malade (c’est à dire, ses desiderata) doit être prise en compte. L’incidence des complications septiques est aussi très liée au pronostic global car elles retardent voire interdisent l’accès au traitement adjuvant.

Tableau Récapitulatif des Recommandations

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