Cancer de l'Angle Colique Droit: Symptômes, Diagnostic et Traitement
Le cancer colorectal se place au troisième rang des cancers les plus fréquents et reste le second le plus meurtrier en France, avec près de 45 000 nouveaux cas et 18 000 décès par an. Un paradoxe pour un cancer qui dispose d’un dépistage particulièrement efficace, avec la guérison de neuf cancers sur dix lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce.
Le cancer colorectal se développe sur plusieurs années, en grande majorité à partir de polypes (tumeurs bénignes) se développant sur la paroi intérieure du côlon et du rectum. Les cellules épithéliales (les glandes de la muqueuse colique) se multiplient de façon anormale et forment un polype. Le cancer colorectal peut aussi survenir sur un terrain inflammatoire comme dans les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI).
Rare avant 50 ans, la fréquence du cancer colorectal augmente par la suite. Cependant, des études confirment l’accroissement de la fréquence des cancers colorectaux ces dernières décennies, y compris chez les moins de 50 ans. L’Europe occidentale est particulièrement touchée, comme les Etats-Unis.
Facteurs de Risque
Trois niveaux de risque de développer un cancer colorectal existent : moyen, élevé ou très élevé. Avant l’âge de 50 ans, le risque étant faible, il n’est pas question de dépistage. Passé cet âge, le risque est soit "moyen" soit "élevé".
Sans symptôme ni antécédent personnel ou familial de cancer colorectal ou d’adénome colique avancé (polype > 1 cm) ni de maladie inflammatoire du côlon, le risque est qualifié de « moyen », c’est-à-dire un risque de 4 % de développer ce type de cancer. Globalement, 75-80 % des cancers du côlon surviennent chez ces personnes à risque « moyen ».
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Environ 15 à 20 % des cancers colorectaux surviennent chez des personnes à risque « élevé » et 5 % chez celles à risque « très élevé ». Le risque est qualifié d’« élevé » en cas d’antécédents familiaux avant l’âge de 65 ans et/ou personnels de polype ou de cancer colorectal. En cas d’antécédents familiaux de cancer colorectal, le risque individuel augmente avec le nombre de cas et leur proximité (parents au premier degré).
Certaines maladies génétiques (polyposes adénomateuses familiales) qui entraînent un risque considérable de cancer (porteurs du gène muté).
Les hommes sont certes un peu plus souvent touchés que les femmes, peut-être du fait d’un cumul de facteurs de risque (obésité, alimentation carnée…).
Dans la surcharge pondérale et a fortiori l’obésité, le développement de ces cancers est favorisé par l’inflammation systémique générée par le tissu adipeux (la graisse) par l’intermédiaire de substances pro-inflammatoires, de facteurs de croissance et d’estrogènes. La sédentarité constitue ainsi des facteurs de risque du cancer colorectal.
Signes et Symptômes
Les signes et les symptômes des cancers colorectaux restent longtemps asymptomatiques. Ainsi, lorsque les symptômes apparaissent, ils sont souvent le signe d’une maladie déjà évoluée. Plus le diagnostic tarde à être posé et plus ces symptômes sont nombreux et fréquents :
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- des douleurs abdominales liées à des contractions de l’intestin, évoluant par crises de deux ou trois jours et accompagnées parfois de bruits abdominaux ;
- des troubles du transit intestinal : constipation brutale ou diarrhée prolongée, voire alternance des deux ;
- une présence de sang dans les selles, passant le plus souvent inaperçue ou associée à tort à des hémorroïdes ;
- une masse perceptible à la palpation de l’abdomen ;
- une anémie (taux d’hémoglobine dans le sang inférieur à la normale) ;
- un amaigrissement inexpliqué, une altération de l’état de santé général et/ou une légère fièvre persistante ;
- des saignements du rectum (ou rectorragies) et des envies fréquentes d’aller à la selle en cas de cancer du rectum.
À un stade plus avancé, des complications peuvent survenir comme l’occlusion intestinale ou la perforation tumorale (déchirure de l’intestin par la tumeur) ; elles exigent une prise en charge en urgence.
Ainsi, un mode de découverte du cancer colique est la survenue de douleurs abdominales intermittentes, localisées, associées à des troubles du transit. Lorsque la sténose devient trop serrée, une occlusion survient. Ce tableau clinique représente 15 à 20 % des diagnostics de cancer colique.
Du sang dans les selles (rectorragies), toute modification récente du transit abdominal qui perdure (constipation ou diarrhées inhabituelles, présence de glaires), des douleurs abdominales inhabituelles, des difficultés à exonérer doivent inciter à consulter un médecin généraliste ou un hépato-gastroentérologue.
Diagnostic
Le diagnostic est habituellement réalisé lors d’une coloscopie avec biopsies étudiées en anatomopathologie. Cependant, avec l’usage fréquent du scanner pour l’exploration de douleurs digestives et de tableau occlusif, le radiologue peut être le premier à évoquer la possibilité d’un cancer du côlon. Le cancer colique peut être visualisé au scanner sous la forme d’une discrète masse tissulaire hypodense, qui rétrécit la lumière colique. Les masses de grande taille peuvent se nécroser dans leur partie centrale.
Examens de Diagnostic
En premier lieu, un examen clinique et un interrogatoire permettent au médecin d’évaluer l’état général du patient et de rechercher les facteurs de risque ainsi que les antécédents personnels ou familiaux du patient.
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Le toucher rectal
Le toucher rectal permet de diagnostiquer un cancer du rectum s’il est situé à moins de 8 cm de l’anus. Il permet en particulier d’évaluer la taille d’une tumeur rectale et sa distance par rapport au sphincter. Pour cela, le médecin introduit un doigt ganté et lubrifié dans l’anus du patient afin de palper la paroi du rectum.
La coloscopie
La coloscopie est un examen prescrit dans le cadre :
- d’un dépistage individuel chez les personnes présentant des facteurs de risque ou des symptômes évocateurs de cancer colorectal ou,
- du dépistage organisé chez les personnes dont le test immunologique s’est avéré positif.
La coloscopie a pour objectif de permettre au médecin de visualiser la muqueuse de la paroi intestinale du patient. Elle peut être mise en oeuvre selon deux protocoles.
La coloscopie classique consiste à introduire par l’anus, sous anesthésie générale de courte durée, un endoscope, qui est un tube souple muni d’une caméra vidéo et d’une pince permettant d’effectuer des prélèvements. L’examen ne peut être réalisé dans de bonnes conditions que si le côlon a été au préalable « préparé » (voir encadré). Si une ou plusieurs lésions suspectes sont découvertes, l’appareillage de cette coloscopie classique permet, pendant le temps de l’examen, de les retirer entièrement ou partiellement afin qu’elles soient analysées au microscope.
La coloscopie virtuelle par scanner ou coloscanner est proposée lorsque la coloscopie classique n’est pas conclusive ou pas possible : personnes âgées et/ou fragiles, contre-indication à l’anesthésie générale, crainte du patient, troubles de la coagulation… Elle ne nécessite qu’une préparation colique légère la veille de l’examen, dure une dizaine de minutes et est réalisée sans anesthésie. Bien que le coloscanner soit aujourd’hui très performant, il n'est pas aussi efficace que la coloscopie classique, en particulier parce qu’il ne permet pas de geste chirurgical. Si l’examen révèle une (ou des) lésions, une ablation partielle ou totale sera réalisée ultérieurement par endoscopie.
Quel que soit le type de coloscopie réalisée, c’est l’aspect des anomalies observées et l’analyse des prélèvements qui permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer colorectal.
Les règles à respecter avant une coloscopie "classique"
Il convient de ne pas prendre d’aspirine dans les dix jours précédant l’intervention. Les patients traités par anticoagulant doivent impérativement le signaler.
Afin de permettre une visualisation optimale des parois intestinales, il est important de nettoyer les intestins des matières qui s’y trouvent. Pour cela, deux jours avant l’examen, le patient doit adopter un régime sans résidus, c’est-à-dire sans fruits, sans légumes et sans viandes grasses. Sont autorisés le riz, les pâtes, les poissons et les viandes maigres.
L’anesthésie générale pratiquée lors de la coloscopie permet que celle-ci soit indolore. Mais elle nécessite une consultation au moins 48 heures avant la réalisation de l’examen.
La coloscopie dure une vingtaine de minutes et la sortie de l’hôpital peut se faire après une période d’observation de quelques heures suivant l’examen. Cependant, le patient ne doit pas conduire à sa sortie et doit être accompagné pour revenir à son domicile.
La coloscopie est un examen indolore à de rares exceptions près, liées à la présence de gaz dans l’intestin. Elle est effectuée sous anesthésie générale le plus souvent. La partie la plus contraignante est la préparation avec la purge préalable afin de vider le côlon de ses matières.
Le bilan d’extension
Si le cas où le diagnostic de cancer est posé, des examens complémentaires sont nécessaires afin d’établir le bilan d’extension. Le bilan d’extension est indispensable si le diagnostic de cancer est établi : il permet d’évaluer les degrés d’évolution et d’agressivité de la tumeur à partir desquels l’équipe médicale va choisir le traitement le plus adapté.
Les analyses biologiques
Une analyse appelée « dosage de l’antigène carcino-embryonnaire » (ACE) peut être prescrite dans le cadre du bilan d’extension. L’ACE est une protéine normalement présente dans l’organisme mais elle peut être produite en excès par certaines cellules cancéreuses. Ainsi, un taux normal d’ACE dans le sang n’exclut pas un cancer mais un taux anormalement élevé peut être corrélé à la présence d’une tumeur cancéreuse. En pratique, le dosage de l’ACE permet l’évaluation initiale des cancers métastatiques.
D’autres examens sanguins classiques sont également effectués, comme une numération de formule sanguine et la mesure du taux de créatinine afin de vérifier le fonctionnement du rein.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien
C’est une technique d’investigation utilisant les rayons X qui permet d’obtenir des images en coupes et en 3 dimensions de l’abdomen, y compris de l’intestin et du rectum, de la région pelvienne et du thorax. Réalisé de façon systématique, le scanner sert à bien repérer l’emplacement des lésions sur le tube digestif et surtout, à voir s’il existe des anomalies, même très petites, au niveau des organes voisins. L’examen requiert l’injection d’un produit de contraste et dure une vingtaine de minutes.
Autres examens
Au cas par cas, d’autres examens peuvent s’avérer nécessaires :
- une échographie ou une IRM (Imagerie à Résonance Magnétique) hépatique en cas de suspicion de métastases au niveau du foie ;
- une IRM pelvienne ou une échographie endorectale en cas de suspicion de cancer du rectum ;
- un TEP-scan (Tomographie à Émission de Positons) en cas de suspicion de cancer métastatique. Grâce à l’injection au patient d’un sucre faiblement radioactif qui se fixe sur les cellules cancéreuses et à un système d’imagerie par scintigraphie, le TEP-scan permet de repérer sur ordinateur des foyers de cellules malignes dans tout le corps.
L’examen anatomopathologique et la recherche de mutations génétiques
L’analyse par un anatomopathologiste du prélèvement réalisé par coloscopie permet de confirmer le diagnostic de cancer, mais aussi de connaître les caractéristiques de la tumeur : par exemple, si c’est un adénocarcinome et de quel type, mais aussi s’il est « bien différencié » ou « indifférencié », ce qui détermine sa rapidité d’évolution. De plus, on recherche aujourd’hui certaines particularités génétiques favorisant les tumeurs colorectales comme une mutation des gènes RAS ou BRAF ou encore une instabilité microsatellitaire (MSI). Les résultats permettront selon les cas de dépister une forme génétique de cancer colorectal, d’évaluer le pronostic de la maladie ou encore d’orienter le traitement vers des thérapies ciblées.
Les stades des cancers colorectaux
Le traitement des cancers colorectaux dépend de l’étendue de la tumeur et de son extension à des organes voisins ou à distance :
- les stades 0 et I sont les stades les plus précoces de la maladie et ceux qui ont le meilleur pronostic : dans le stade 0, la tumeur touche uniquement la couche muqueuse de la paroi intestinale ; dans le stade I, la tumeur s’est étendue dans les couches sous-muqueuse et musculeuse ;
- les stades II correspondent aux tumeurs qui ont traversé toutes les couches de la paroi intestinale (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse), sans avoir touché d’autres organes ;
- dans les stades III, des cellules cancéreuses se sont propagées aux ganglions lymphatiques voisins ;
- enfin, les stades IV sont des stades évolués de la maladie dans lesquels des cellules cancéreuses se sont disséminées à distance pour former des métastases sur d’autres organes (foie, poumon…).
La classification TNM
À côté de la classification par stade, il existe également une classification dite « TNM » dans laquelle :
- le T indique le stade d’extension locale (de 1 à 4),
- le N (de 0 à 2) indique la présence ou non de métastases dans les ganglions,
- le M (0 ou 1) indique la présence ou non de métastases à distance.
Traitement
Le dépistage est le maître-mot dans le cancer colorectal. 16,5 millions d’hommes et de femmes, assurés de 50 à 74 ans sont conviés tous les deux ans au dépistage du cancer colorectal. Chaque intéressé reçoit par courrier une invitation au dépistage, pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Malgré cela, seul un Français concerné sur trois se fait dépister et la situation ne semble pas s’améliorer. Avec un taux de 33,5 % sur la période 2016/2017, on est encore loin du seuil minimum de 45 % et du taux de 60 % "recommandé" en Europe.
Les sujets à risque élevé ou très élevé doivent avoir une coloscopie. Cet examen visuel du côlon par l'intermédiaire d’un endoscope introduit par l’anus est l’examen de référence pour le diagnostic des polypes et des cancers du côlon. Les sujets à risque moyen se voient proposer une recherche de sang microscopique dans les selles, et une coloscopie si cette recherche est positive.
Avec la première génération de tests fécaux (Hemoccult®), il a été montré que le dépistage organisé réduisait la mortalité par cancer colorectal. Il est simple à réaliser et consiste à prélever chez soi un seul échantillon de selles au moyen d’un kit de prélèvement et à l'envoyer dans les cinq jours au laboratoire de biologie médicale indiqué. Les résultats sont obtenus dans les quinze jours.
Elle est donc réservée aux personnes « à risque élevé » ou « à risque très élevé » et aux 4 % des personnes à risque moyen mais ayant un test de dépistage FIT positif. Elle est bien sûr indiquée chez les patients ayant des symptômes évocateurs d’une tumeur colorectale (voir signes d’alarme).
Le traitement préventif consiste en l’ablation au cours d’une coloscopie des polypes à un stade encore bénin pour éviter leur évolution vers le cancer.
Si le polype est trop volumineux, on procède à la résection chirurgicale de la partie du côlon où siège la tumeur. Selon l’analyse de la pièce opératoire et en l’occurrence si les ganglions sont touchés, une chimiothérapie adjuvante (postopératoire) est proposée.
Dans le cas spécifique de la localisation rectale de la tumeur, lorsque celles-ci sont situées près de l’anus et donc difficile à enlever, une radio-chimiothérapie avant l’exérèse (dite néoadjuvante) est la règle. Vu le haut risque de récidive, la chirurgie du rectum doit être réalisée dans des centres experts à gros volume d’activité.
Certaines métastases, en particulier hépatiques et pulmonaires, peuvent être traitées de manière curative par exérèse chirurgicale sous certaines conditions (nombre, taille, localisation), avec ou sans chimiothérapie. Lorsque c’est impossible, le traitement devient palliatif.
Sa finalité est de faire régresser voire disparaître les métastases, sans pour autant envisager la guérison et d’améliorer le confort de survie et l’espérance de vie. Les thérapeutiques à disposition sont les chimiothérapies souvent associées aux thérapies dites ciblées car concentrées sur les cellules cancéreuses. Ces anticorps monoclonaux « anti-cancer » sont principalement le bevacizumab, le cetuximab, le panitumumab, chacun étant spécifique d’un mécanisme précis.
Complications
L’hémorragie (< 3%) : se manifestant par des rectorragies, sensation de sueur et une chute de l’hémoglobine. Cela provient de l’anastomose réalisée, et le traitement est endoscopique (rectoscopie) pour arrêter le saignement. Une ré-intervention est exceptionnelle.
La fistule ou fuite de l’anastomose (5 %) : elle se manifeste par des douleurs, de la fièvre. Une nouvelle intervention est souvent nécessaire pour réparer la fuite.
Une occlusion mécanique est diagnostiquée devant la coexistence d’une anse intestinale dilatée, d’une zone de transition, puis d’anses intestinales plates. Le traitement des occlusions coliques aiguës d’origine maligne est une urgence chirurgicale. Pour les atteintes du sigmoïde, une résection avec rétablissement de continuité en un temps est préférable pour les patients à faible risque chirurgical.
Une stomie est un orifice créé de toutes pièces afin d’évacuer les selles lorsque ça n’est plus possible par les voies naturelles. L’intestin est alors relié au ventre, les selles étant recueillies dans une poche collée autour de la stomie.
La colostomie suite à l’amputation du rectum et une partie de l’anus est loin d’être systématique et le plus souvent temporaire. Cela concerne essentiellement les cancers du rectum trop proches de l’anus pour pouvoir rétablir la continuité du transit.
Des colostomies sont aussi mises en place de façon temporaire à l’occasion de perforations ou d’abcès de l’intestin dans l’intention de protéger les sutures.
Prévention
Concernant les facteurs nutritionnels augmentant le risque de cancer, le rôle délétère de la viande rouge et les charcuteries est consolidé selon l’INCa, avec un quart de la population exposée au risque de cancer colorectal qualifié de "convaincant" (≥ 500g de viande rouge/semaine et/ou ≥ 50g de charcuterie/jour).
Pour les aliments riches en fibres, leur capacité à diminuer le risque de cancer du côlon et du rectum est qualifié de « probable » par l’INCa (Institut national du cancer) en 2017 et de convaincante pour les américains (WCRF/ACR 2017-World Cancer reserch fund/American institute for Cancer Research).