Modèle de Compte-Rendu d'Accouchement
Le présent document présente un modèle de compte-rendu d’hospitalisation (CRH). Il peut être utilisé librement et est diffusé sans copyright particulier.
Informations Générales
Afin d’accélérer considérablement la rédaction de ce document, le bilan médical d’entrée sera réalisé avec ce modèle jusqu’à la partie “Synthèse du bilan gériatrique initial” voire la partie “Projet thérapeutique individuel”. Note : attention, ici tous les éléments doivent être vérifiés.
Antécédents et Facteurs de Risque
Il est possible de faire apparaître les facteurs de risque cardiovasculaire dans un paragraphe séparé. Dans ce cas, il est inutile de rappeler ces antécédents par la suite. Les informations peuvent être présentées ligne par ligne ou séparées par une virgule ou point-virgule.
Examens Paracliniques Connus à l’Entrée
Cette partie présente l’ensemble des examens paracliniques connus à l’entrée dans le service et non l’ensemble des explorations réalisées durant le séjour. En quelque sorte, il est question d’établir une sorte de photographie des éléments présents au moment de l’entrée.
Hypothèses Diagnostiques
Dans cette partie, il importe de lister les hypothèses diagnostiques (corrigées si besoin) qui ont guidé la prise en charge médicale.
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Projet Thérapeutique
Cette partie correspond au projet thérapeutique mis en place pour l’hospitalisation.
Évolution dans le Service
L’évolution dans le service est préférentiellement regroupée par problématiques. Il est préférable de distinguer les problématiques principales (comme les pyélonéphrites, les prises en charge de fracture, d’AVC, etc.) des syndromes gériatriques.
Évaluations et Mesures
- Poids d’entrée : xx Kg
- Poids de sortie : xx Kg
- Taille estimée : xx cm
Évaluation habituelle du service (à titre d’exemple: Anticipation anxieuse de la chute, Nombre de chutes antérieures, GGT, TUG, SAM…). Évaluation habituelle du service.
Modifications Thérapeutiques
Préciser les modifications thérapeutiques effectuées (ajout, arrêt, changements de posologie, etc.) durant le séjour avec une très courte justification.
Discussions et Réflexions
Rapporter ici les discussions relatives à la proportionnalité des soins et les réflexions sur les prises en charges palliatives par exemple. Note : Attention, il arrive que les familles ou les patients lisent leurs courriers d’hospitalisation.
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Intervenants et Conclusions
Précisez les intervenants et les conclusions. Les diagnostics principaux concernent la première partie de l’évolution dans le service.
Accès au Dossier Médical
La loi vous permet de recevoir votre dossier, sans passer par un médecin. Cependant, comprendre ce dossier n'est pas une tâche facile.
Vous trouverez ci-joint copie d'une pièce d'identité. Je vous prie de bien vouloir m'envoyer par la poste des copies de ces documents et de m'indiquer le coût de leur traitement. Dans l'attente de votre réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingués.
Médical Personnel (DMP) grâce auquel vous pouvez accéder à vos comptes rendus médicaux. de votre dossier médical par simple demande orale ou écrite.
Informations Complémentaires
Césarienne le xx/xx/xxxx, hospitalisation jusqu'au xx/xx/xxxx. M. ainsi que les suites de couches.
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position de la tête de votre bébé. des contractions. de votre col, ainsi que la position de la tête du bébé.
le compte-rendu opératoire. obligatoirement vous être remis, même si en pratique les maternités l'oublient souvent.
pré-requis à l'AVAC, afin de s'assurer que la cicatrice de votre utérus n'est pas verticale.
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