Détresse Respiratoire du Nouveau-Né : Causes et Traitement

La détresse respiratoire (DR) chez le nouveau-né est un ensemble de signes cliniques indiquant une perturbation des échanges gazeux. Elle est souvent due à une pathologie pulmonaire, dont les causes sont variées. Le diagnostic de la DR est essentiellement clinique et repose sur l’analyse du temps de la dyspnée.

Diagnostic de la Détresse Respiratoire Aiguë

Le diagnostic de détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant est clinique. Il est caractérisé par les éléments suivants : tachypnée. La fréquence respiratoire est à interpréter en fonction de l’âge de l’enfant. L’interrogatoire et l’examen physique doivent permettre de caractériser avec précision la détresse respiratoire aiguë.

L’interrogatoire doit faire préciser le terrain, en particulier l’âge de l’enfant et les antécédents de maladie chronique connue comme l’asthme. Le premier élément permettant d’orienter le diagnostic est l’évaluation du temps de la dyspnée. Il renseigne sur le niveau de l’obstruction :

• Dyspnée inspiratoire : obstruction des voies respiratoires hautes (nasale, pharyngée, laryngée) ;
• Dyspnée aux 2 temps : obstruction trachéale ;
• Dyspnée expiratoire : obstruction des voies respiratoires basses (bronchique).

Les autres caractéristiques de la détresse respiratoire aiguë à rechercher sont les suivants :

• Mode d’apparition (brutal, sur quelques heures, quelques jours) ;
• Facteur(s) déclenchant(s) : syndrome de pénétration, effort physique, exposition allergénique, contage infectieux, traumatisme ;
• Signes associés : fièvre, vomissements, bruits respiratoires surajoutés (stridor, cornage, wheezing).

Mesures Initiales

Dès son arrivée, 3 mesures sont nécessaires pour faciliter la respiration et permettre une bonne oxygénation (positionnement, désobstruction, oxygénation). L’enfant doit être positionné au calme, en position demi-assise. En cas de détresse respiratoire, il ne doit jamais être positionné en décubitus dorsal. Les voies aériennes supérieures doivent être libérées (aspiration nasopharyngée si nécessaire). Si nécessaire, une oxygénothérapie avec pour objectif une SpO2 > 91 % doit être mise en place avec un support adapté. L’examen clinique et la réalisation des gaz du sang permettent d’évaluer la nécessité d’une prise en charge réanimatoire. Dès la cause de la détresse respiratoire identifiée, un traitement spécifique doit être mis en place.

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Causes Obstructives de Détresse Respiratoire

Les causes principales de détresse respiratoire obstructive du nourrisson et de l’enfant sont rapportées. L’inhalation d’un corps étranger doit être évoquée systématiquement devant une détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant. Le terrain le plus fréquent étant l’âge où les nourrissons portent tout à la bouche, 75 % des cas avérés sont chez des enfants entre 9 mois et 3 ans. Il s’agit le plus souvent de cacahuètes même si d’autres corps étrangers végétaux et des petits objets de jeux sont régulièrement retrouvés. Cet accident domestique est potentiellement grave en fonction de la localisation dans l’arbre trachéobronchique.

Clinique de l'Inhalation de Corps Étranger

La présentation clinique la plus typique est le syndrome de pénétration. Au moment où le nourrisson ou l’enfant porte un corps étranger à sa bouche : suffocation, cyanose, toux quinteuse. Il s’ensuit une dyspnée qui varie en fonction de la localisation du corps étranger :

• Inspiratoire si corps étranger laryngé ;
• Aux 2 temps si corps étranger trachéal ;
• Expiratoire si corps étranger bronchique.

L’auscultation pulmonaire retrouve de façon inconstante une asymétrie auscultatoire. Une inhalation de corps étranger peut passer inaperçue et se manifester à distance par :

• Des pneumonies à répétition ;
• Une toux chronique ;
• Un wheezing persistant ;
• Des symptômes d’asthme mal contrôlé.

Prise en Charge Spécifique de l'Inhalation de Corps Étranger

Si l’enfant suffoque (respiration bloquée), effectuer la manœuvre de Heimlich chez les plus de 1 an, 5 tapes dorsales douces chez les moins de 1 an. L’inhalation de corps étranger nécessite une hospitalisation pour surveillance, un avis spécialisé et la réalisation d’une endoscopie bronchique.

Examens Complémentaires

Une radiographie du thorax doit être réalisée. Elle est le plus souvent normale mais peut montrer :

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• La présence d’un corps étranger radio-opaque (ce n’est pas le cas quand le corps étranger est végétal) ;
• Une asymétrie de transparence pulmonaire, atélectasie ou distension thoracique.

En cas de suspicion de corps étranger trachéobronchique, une endoscopie souple doit être réalisée pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Celle-ci peut être réalisée en état vigile avec prémédication. En cas d’inhalation évidente ou de confirmation à l’endoscopie souple, le corps étranger doit être extrait.

Laryngite Aiguë

Clinique

La laryngite aiguë se manifeste typiquement par une toux rauque survenant en 2e partie de nuit. Il s’agit d’une infection fréquente pour laquelle on retrouve le plus souvent un contage infectieux dans l’entourage, une rhinorrhée les jours précédant la détresse respiratoire, une fièvre modérée. En cas de mauvaise tolérance, l’enfant peut présenter une dyspnée inspiratoire avec des signes de lutte respiratoire. Chez le nourrisson de moins de 6 mois, le diagnostic différentiel à évoquer est la présence d’un angiome sous-glottique (absence d’histoire infectieuse, parfois autres angiomes sur le corps). Une nasofibroscopie ORL doit être réalisée au moindre doute.

Prise en Charge Spécifique

En cas de toux rauque isolée : le traitement consiste en une prise unique de corticothérapie per os (1 à 2 mg/kg de prednisolone ou équivalent). En cas de dyspnée inspiratoire associée, un monitoring cardiorespiratoire doit être mis en place, associé à des nébulisations d’adrénaline ± corticoïde. En cas de bonne réponse au traitement, un retour à domicile est possible avec un traitement par corticothérapie systémique de 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 à 3 jours.

Bronchiolite

La bronchiolite est l’une des infections respiratoires de l’hiver les plus courantes chez les enfants en bas âge. Elle est majoritairement provoquée par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). Chaque année un nourrisson sur 3 fait une bronchiolite. Pour la majorité, soit 89% la maladie est le plus souvent bénigne. Cependant, chez 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an, elle peut conduire votre bébé à l’hospitalisation, voire en réanimation.

La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires, très contagieuse, épidémique, due à une inflammation aiguë des petites bronches (les bronchioles) qui atteint les nourrissons et bébés de moins de 2 ans. Avant deux ans, 70% des cas sont dus au VRS, plus particulièrement avant 6 mois. Le VRS circule toute l’année, mais il présente un pic épidémique en général entre octobre et mars, époque ou surviennent aussi les épidémies de grippe et de gastro-entérite. Les nourrissons sont ainsi fragilisés et peuvent passer d’une maladie à une autre.

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Les bébés très jeunes (moins de trois mois, les prématurés surtout ceux de moins de 33 semaines), ou particulièrement fragiles (maladie préexistante telle qu’une cardiopathie, une maladie respiratoire, un déficit immunitaire etc.) sont particulièrement sujets aux formes graves.

La bronchiolite atteint les bronchioles (petites voies respiratoires), tandis que la bronchite affecte les bronches (plus grandes). La bronchiolite est principalement une préoccupation chez les nourrissons, tandis que la bronchite peut se manifester tant chez le nourrisson et l’enfant plus grand que chez l’adulte. De plus, les symptômes associés diffèrent notablement. En cas de bronchite, on observe généralement une toux, parfois accompagnée de glaires ainsi que de la fièvre.

Symptômes de la Bronchiolite

La bronchiolite débute souvent par un rhume (sécrétions abondantes) puis une toux. Des difficultés respiratoires apparaissent ensuite avec une respiration plus rapide, souvent un peu sifflante à l’expiration. Lorsque le bébé commence à être gêné pour respirer, à chaque respiration le ventre se soulève, les espaces entre les côtes se creusent (ce que l’on appelle le tirage intercostal). Cette difficulté à respirer peut fatiguer le bébé, surtout quand il a moins de 3 mois, et peut gêner son alimentation et l’empêcher de finir ses tétées ou biberons.

N’hésitez pas à prendre rendez-vous avec un professionnel de santé s’il vous semble gêné pour respirer ou s’il boit de moins en moins bien. Autres symptômes :

• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Baisse de l’appétit

La bronchiolite est très souvent bénigne et l’enfant guérit généralement spontanément en quelques jours. En cas de comportement normal de votre enfant, il n’est pas nécessaire de consulter immédiatement un médecin.

Prévention de la Bronchiolite

Il existe deux approches préventives :

• Un vaccin (Abrysvo®) qui peut être fait à la mère entre 32 et 36 semaines de grossesse si son accouchement est prévu en période épidémique.
• Depuis le 15 septembre 2024, un anticorps est proposé à la maternité, avant la sortie de l’enfant, si la maman n’a pas été vaccinée entre 32 et 36 semaines. Il est gratuit à l’hôpital. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie de ville pour tous les bébés, même en bonne santé, nés après le 1er janvier 2024. Il est particulièrement recommandé de protéger votre bébé s’il aura moins de 6 mois pendant la période de l’épidémie. Cet Anticorps agit en quelques jours et protège plus de 6 mois.

Pour les prématurés de moins de 32-33 semaines et, en cas de cardiopathie, il existait déjà depuis 1999 un anticorps (Synagis®). Il devait être injecté une fois par mois pendant la saison épidémique. Ce produit devrait être remplacé par Nirsévimab® très rapidement, qui est plus efficace, moins cher et moins douloureux.

Depuis la rentrée 2024, les femmes enceintes, éligibles à la vaccination, qui sont dans leur 8eme mois de grossesse (entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée) et qui vont accoucher pendant la période « VRS » (de septembre à février) peuvent se faire vacciner. Ce vaccin se fait en une injection et peut être couplé avec les vaccins contre la grippe et la Covid. Il doit être décalé de 14 jours avec le vaccin contre la coqueluche (dTcaP). La mère vaccinée va transmettre les anticorps au bout de 14 jours. Le bébé naitra habituellement 2 mois après (40-41 SA), hors prématurité.

Les anticorps transmis par le placenta grâce à la vaccination de la mère, permettent de protéger le nourrisson plus de 6 mois après sa naissance. Il faut cependant 14 jours au système immunitaire de maman pour produire ces anticorps. Cela peut poser problème en cas d’accouchement prématuré. Ceci explique qu’il doit être fait plus de 14 jours avant la date estimée d’accouchement pour être efficace.

Traitement de la Bronchiolite

À ce jour, il n’y a pas de traitement ni de médicaments spécifiques contre la bronchiolite. La kinésithérapie respiratoire, longtemps préconisée en France, est rarement pertinente selon les recommandations internationales. Il est fortement déconseillé de procéder à l’automédication en cas de bronchiolite chez le nourrisson. Les bronchiolites (d’origine virale) ne nécessitent pas de prise d’antibiotiques. En raison de la très grande contagiosité de ce virus, soyez très attentifs à l’hygiène (lavage fréquent et soigneux des mains à l’eau et au savon), en évitant les contacts trop proches, en nettoyant régulièrement les biberons, sucettes, doudous, jouets… et enfin en aérant plusieurs fois par jour la chambre de votre bébé et les pièces à vivre de votre logement. Evitez de mettre votre bébé en crèche tant qu’il est malade.

Autres Causes Non Obstructives de Détresse Respiratoire Aiguë

• Pneumonie : fièvre, polypnée++, crépitants auscultatoires, condensation alvéolaire à la radiographie de thorax ;
• Épanchement pleural.

Insuffisance Cardiaque

L’insuffisance cardiaque aiguë est une cause possible de détresse respiratoire et peut constituer un piège diagnostique. La première entité, la plus fréquente, résulte d’une congestion pulmonaire par hyperdébit pulmonaire. La deuxième entité correspond à une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin adéquat et une oxygénation suffisante des différents organes.

Les trois paramètres conditionnant le fonctionnement normal du cœur sont la précharge (qualité du remplissage des ventricules), la post-charge (résistances à l’éjection des ventricules) et la contractilité myocardique. La dysfonction myocardique peut être secondaire (myocardite, trouble du rythme, ischémie par anomalie coronaire, maladie métabolique) ou primitive (génétique).

Une insuffisance cardiaque peut être facilement confondue avec une bronchiolite aiguë.

Tableau des Fréquences Respiratoires Normales

Les normes de fréquence respiratoire (FR) chez l’enfant varient avec l’âge, la fièvre, l’agitation, l’anxiété.

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