Embolie Pulmonaire Post-Accouchement: Causes, Symptômes et Traitement

Malgré d’importants progrès réalisés, notamment au niveau de la prévention et de la prise en charge, l’embolie pulmonaire reste une pathologie fréquente et récidivante, notamment chez le sujet âgé. En effet, elle présente une mortalité et une morbidité importantes. Cela en fait un enjeu majeur de santé publique. Ainsi, on estime sa fréquence à 100 000 cas par an en France, dont 10 000 mortels.

L’embolie pulmonaire (EP) est l’occlusion d’une ou plusieurs artères pulmonaires, due le plus souvent à un caillot sanguin ayant migré depuis les membres inférieurs. Une embolie pulmonaire peut endommager les poumons. S’il n’est pas dissous ou réduit, le thrombus perturbe la circulation sanguine et l’échange gazeux dans les poumons. En résulte un manque d’apport en oxygène dans le poumon risquant d’entraîner la mort de tissus de cet organe essentiel. On parle alors d’un infarctus pulmonaire. L’EP provoque une oxygénation insuffisante d’autres organes vitaux et peut ainsi entraîner la mort.

L’embolie pulmonaire est l'obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches, en général par un caillot de sang. Elle provoque des dommages au niveau du poumon atteint et la partie lésée ne peut plus fournir d’oxygène à l’organisme. Le caillot se forme au cours d’une phlébite ou thrombose veineuse (en général au niveau des jambes). Il se détache de la paroi de la veine et remonte avec le sang dans la circulation veineuse vers le cœur. Lors de ses contractions, le ventricule droit du cœur propulse le caillot dans les artères pulmonaires.

Causes et Facteurs de Risque

L’embolie pulmonaire se produit presque toujours conjointement avec une thrombose veineuse profonde (TVP). De ce fait, les médecins nomment plus communément l’association de ces deux pathologies « thrombo-embolisme veineux ». Il est rare d’avoir une embolie pulmonaire unique. Ainsi, plusieurs caillots peuvent boucher les artères irriguant des zones de tissu pulmonaire. Le sang oxygéné et riche en nutriments n’y parvient, conduisant à une nécrose des tissus : on parle d’infarctus pulmonaire.

Les facteurs de risque pour cette pathologie sont multiples et les symptômes sont le plus souvent soudains. De plus, ils peuvent être difficiles à reconnaître car ils varient d’un individu à un autre. Cependant, les caillots de sang ne sont pas les seuls responsables de l’embolie pulmonaire. Toutes les circonstances favorisant l’immobilisation et l’alitement prolongés (immobilisation plâtrée, maladies) s’accompagnent d’un ralentissement de la circulation sanguine (stase sanguine) rendant propice la formation d’un caillot. A savoir, l’immobilité pendant une longue période peut considérablement ralentir l’écoulement du sang.

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L’altération d’un vaisseau sanguin favorise la formation et l’agrégation de caillots sanguins. Ces dommages peuvent venir de blessures telles que des os cassés ou de graves lésions musculaires ou suite à une chirurgie (risque de thrombose veineuse profonde particulièrement lors de la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique et la chirurgie des pathologies cancéreuses). Diverses affections peuvent favoriser la coagulation sanguine, en particulier le cancer, l’insuffisance cardiaque et les maladies infectieuses. Il existe également des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes prédisposant à l’apparition de thrombose veineuse profonde.

La grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque de MTEV par rapport à la population générale. La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV. Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.

Les risques de développer une embolie pulmonaire sont accrus par les facteurs suivants :

• Longue période d’inactivité : voyage en avion long-courrier, alitement à la suite d’une opération…
• Fracture ou chirurgie (surtout l’arthroplastie de remplacement de certaines articulations, comme la hanche, et d’autres opérations orthopédiques)
• Antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire précédente
• Troubles affectant la coagulation : certaines maladies héréditaires (thrombophilies) et diverses pathologies, dont certaines maladies rénales.
• Hypertension artérielle,Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
• Inflammation de l’intestin et maladies cardio-vasculaires (voir plus haut)
• Certains cancers - en particulier les cancers du côlon, du cerveau, des ovaires, du pancréas, de l’estomac, du poumon et du rein, et ceux qui se sont propagés dans le corps. La chimiothérapie augmente aussi le risque. Les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, associés à la prise de tamoxifène (hormonothérapie) ou raloxifène (Evista - contre l’ostéoporose), augmentent le risque de thrombus.
• Covid-19
• Cathéter veineux central dans le bras ou la jambe
• Contraceptifs oraux et hormonothérapie substitutive. L’œstrogène contenu dans ces médicaments peut augmenter les facteurs de coagulation dans le sang, en particulier chez les fumeuses et les personnes en surpoids
• Tabagisme (surtout associé aux autres facteurs de risque)
• Surpoids (indice de masse corporelle [IMC] supérieur à 25) et obésité (IMC supérieur à 30)
• Grossesse ou accouchement dans les six semaines précédentes. Le poids d’un bébé appuyant sur les veines du bassin peut ralentir le retour du sang des jambes vers le cœur
• Âge. Le risque augmente avec l’âge, surtout après 40 ans.

Symptômes

Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent varier considérablement, en fonction de l’étendue de la zone pulmonaire touchée, de la taille du caillot et de l’état de santé du patient. Souvent, les symptômes apparents sont liés à une thrombose veineuse profonde (TVP). Consultez votre médecin immédiatement si vous présentez des symptômes d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde. Il s’agit d’un phénomène pouvant entrainer des complications graves.

Dans près de la moitié des cas, l’embolie pulmonaire est discrète et les patients ne présentent guère de symptômes. Les symptômes de l’embolie pulmonaire sont les suivants:

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• Essoufflement soudain ou nouveau: la dyspnée est souvent le premier signe de l’embolie pulmonaire. Elle est due à la diminution de la quantité d’oxygène pouvant être acheminée dans le sang.
• Respiration rapide et courte
• Douleur à la poitrine d’un côté ou sous le sternum. Elle s’aggrave avec les inspirations profondes (à la différence de la douleur d’une crise cardiaque qui est constante). La douleur est tranchante, comme si on enfonçait un couteau dans la cage thoracique.
• Anxiété
• Toux et parfois crachement de sang

Les signes de choc suivants indiquent la présence d’une embolie pulmonaire grave:

• Rythme cardiaque rapide (tachycardie)
• Hypotension artérielle
• Étourdissements ou perte de connaissance
• Peau moite, transpiration excessive
• Lèvres et peau bleues

L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie.

Diagnostic

Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est généralement réalisé à l’hôpital. Les symptômes ressentis entraînent en effet une orientation rapide vers le service des urgences d’un centre hospitalier. L’équipe médicale commence généralement par des prises de sang pour détecter certains marqueurs de l’embolie pulmonaire et éventuellement de lésions cardiaques :

• Dosage des D-dimères : ils témoignent de la présence d’un caillot. Un taux faible permet d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un taux élevé ne le confirme pas nécessairement.
• Taux de troponines : sa hausse, traduisant généralement un trouble cardiaque, est aussi souvent observée en cas d’embolie pulmonaire.

Le médecin interroge aussi le patient sur ses symptômes et ses facteurs de risque. Divers examens sont effectués :

• Analyse des gaz du sang artériel, pour mesurer l’oxygène, le dioxyde de carbone et d’autres gaz dans le sang
• Électrocardiogramme (ECG), pour enregistrer l’activité électrique du cœur
• Échocardiographie (écho-doppler cardiaque) : utilisation d’ultrasons pour obtenir des images du cœur
• Angioscanner thoracique (scanner des poumons) : il permet de visualiser le caillot de sang dans les poumons, pour le localiser et estimer son impact sur le cœur
• Scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation : scanner utilisant une substance radioactive pour trouver toutes les zones des poumons où la circulation de l’oxygène et du sang est perturbée par un caillot sanguin
• Écho-doppler des veines des membres inférieurs : pour chercher une éventuelle phlébite.

En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait.

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Chez la femme enceinte, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut remplacer la tomodensitométrie (scanner).

Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.

Le médecin peut avoir besoin d'autres renseignements. À l’hôpital, le médecin pratique un examen clinique complet. un dosage sanguin des D-dimères (traces biologiques de la présence d’un caillot). Le taux est augmenté en cas d'embolie pulmonaire.

Traitement

L’embolie pulmonaire nécessite un traitement médical immédiat. Le but : dissoudre les caillots et empêcher la formation de nouveaux thrombus. Les options de traitement comprennent les médicaments et les interventions chirurgicales.

Le principal traitement d’une embolie pulmonaire est l’anticoagulant qui a pour fonction de limiter la coagulation du sang et donc la formation de caillot. Ils modifient la composition de protéines sanguines limitant ainsi l’extension du caillot déjà formé et prévenant le risque de formation de nouveaux caillots.

Le traitement anticoagulant est le premier mis en place. Il empêche l’extension des caillots et prévient la formation de nouveaux thrombus. Il commence généralement sous forme d’injections intraveineuses ou sous-cutanées d’héparine ou de fondaparinux - pendant cinq à neuf jours. Il est complété par un traitement oral (comprimés), comme l’antivitamine K (AVK) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Le traitement anticoagulant oral se poursuit en général de 3 à 6 mois. Dans certains cas, il sera pris à vie (notamment, lorsque la cause exacte de l’embolie pulmonaire n’a pas pu être déterminée). Les anticoagulants peuvent causer des saignements, surtout si le patient prend d’autres médicaments qui fluidifient également le sang, comme l’aspirine.

À savoir Si vous avez une thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement par anticoagulants dure généralement entre 3 à 6 mois. Des antécédents de formation de caillots augmentent la durée de traitement. En cas d’autre maladie, telle que le cancer, le traitement par anticoagulants dure aussi longtemps que la présence d’un risque d’embolie pulmonaire. L’effet indésirable le plus fréquent avec les anticoagulants est le saignement, qui peut être un saignement interne - donc non visible.

La consiste en l’injection intraveineuse d’un médicament permettant la dissolution du caillot situé dans l’artère pulmonaire. Elle est prescrite en cas de gros caillots causant des symptômes graves ou d’autres complications sévères (état de choc et risque d’arrêt cardiaque). Les thrombolytiques peuvent provoquer des hémorragies soudaines, ils sont donc utilisés pour une embolie pulmonaire massive ou grave mettant la vie en danger.

Dans les cas d’embolie pulmonaire graves, l’élimination du caillot est nécessaire. Une nouvelle procédure peut également être utilisée : la thrombolyse par cathéter. Elle implique l’utilisation à haute fréquence d’ondes ultrasonores à basse énergie en combinaison avec des médicaments thrombolytiques pour dissoudre le caillot sanguin.

En cas de grave embolie pulmonaire et lorsque le thrombus ne peut pas être dissous avec des médicaments, il existe différentes procédures chirurgicales :

• Embolectomie : le caillot est retiré dans le cadre d’une intervention chirurgicale.
• Thrombectomie par aspiration du thrombus guidée par cathéter (tube flexible permettant d’atteindre le caillot sanguin dans le poumon).
• Thérapie thrombolytique par cathéter : elle permet d’administrer une partie de la thrombolyse systémique directement dans le caillot à l’intérieur des poumons.

Si les anticoagulants sont contre indiqués pour le patient ou s’ils ne sont pas assez efficaces, l’utilisation de la technique du filtre cave peut être proposée. Ce dispositif évite la migration des caillots de sang vers les poumons. Le filtre est inséré par la veine cave inférieure (veine renvoyant le sang vers le cœur), pour intercepter les caillots avant qu’ils ne se rendent dans les poumons. Mais le filtre n’empêche pas la formation de nouveaux caillots sanguins.

L’embolectomie consiste à extraire le caillot de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale.

En cas d’embolie pulmonaire, quelle que soit sa gravité, un traitement anticoagulant est mis en place. Ce traitement suffit en cas d'embolie pulmonaire de faible ou moyenne gravité (sans choc ni artérielle). La consiste en l’injection intraveineuse d’un médicament permettant la dissolution du caillot situé dans l’artère pulmonaire. L’embolectomie consiste à enlever le caillot de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale.

Prévention

La prévention de l’embolie pulmonaire passe par la réduction des facteurs de risque cités plus haut :

• Pratiquer une activité sportive ou effectuer régulièrement des exercices.
• Tenter de cesser de fumer.
• Perdre du poids, en cas d’obésité.
• Respecter le traitement anticoagulant, pour les personnes qui en reçoivent un.
• Porter des bas de compression pour encourager la circulation sanguine, lorsqu’il est nécessaire de rester immobile pendant de longues périodes.
• Boire beaucoup de liquides, mais limiter l’alcool et la caféine.
• Éviter de croiser les jambes.
• Ne pas porter de vêtements serrés.
• Lever les pieds pendant 30 minutes deux fois par jour.

Les bas de contention permettent d’améliorer la circulation sanguine dans les membres inférieurs. Les embolies pulmonaires peuvent parfois se produire lorsque le flux sanguin ralentit, au cours d’une longue période d’inactivité, comme lors de la récupération suite à une chirurgie ou au cour d’un voyage de longue distance (avion, voiture). Il est très important d’augmenter sa mobilité le plus tôt possible après une chirurgie en se déplaçant ou en faisant des exercices pour les jambes. Avoir une alimentation faible en graisse, riche en fruits et légumes.

L’embolie pulmonaire résultant le plus souvent de la complication d’une phlébite, ou thrombose veineuse, vous pouvez prendre des mesures pour limiter sa survenue. En cas de phlébite (ou thrombose veineuse) des membres inférieurs, le risque d’embolie pulmonaire est important. Dès que le diagnostic est posé et le traitement anticoagulant instauré, le port de bas de contention est recommandé afin de faciliter la circulation sanguine dans les veines des jambes.

Pour empêcher la migration d’un caillot vers l’artère pulmonaire, on pose un filtre sur la veine cave en aval des veines rénales.

Lorsqu’une phlébite est diagnostiquée, le médecin met en place des mesures pour éviter que le caillot migre vers le cœur et les poumons. si les traitements anticoagulants sont contre-indiqués chez ce patient, ou s’il développe des récidives de phlébite malgré le traitement, il est possible de mettre en place, dans la veine cave (celle qui va vers le cœur), un filtre (« filtre cave ») qui empêchera un éventuel caillot mobile d’aller se loger dans le cœur ou l’artère pulmonaire.

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