L'Expulsion du Placenta : Étapes Clés de l'Accouchement

La grossesse est différente pour chaque femme, et le processus du travail ne déroge pas à cette règle. La durée et la difficulté de l’accouchement varient considérablement d’une femme à l’autre, et même d’une grossesse à l’autre. De nombreuses femmes appréhendent l’accouchement tout en l’attendant avec impatience afin de vivre la rencontre tant attendue. Que ce passe-t-il concrètement durant ce magnifique moment où les femmes donnent la vie ?

Quand Partir à la Maternité ?

La date du terme arrive et vous ressentez des contractions utérines ? Au début du travail, les contractions se produisent toutes les 5 à 30 minutes, et durent généralement de 30 à 45 secondes. Pendant le travail proprement dit, vos contractions utérines sont plus longues (environ 45 à 90 secondes chacune), plus rapprochées (environ toutes les 3 à 4 minutes) et plus douloureuses. C’est alors le moment d’aller à la maternité.

La première étape est la salle de pré-travail, appelée parfois salle de travail, où la sage-femme vous examine. Grâce à un monitoring, elle enregistre, d’une part, l’intensité des contractions de l’utérus, d’autre part, le rythme cardiaque du fœtus. Soit la sage-femme estime que le travail n’a pas commencé, et elle vous dira de rentrer chez vous ; soit elle estime que le travail a commencé, et vous serez surveillée jusqu’à ce qu’elle juge le moment venu de vous conduire en salle d’accouchement.

Phase 1 de l’Accouchement : La Dilatation du Col de l’Utérus

La sage-femme considère que l’accouchement est imminent quand les contractions utérines ne cessent de se rapprocher, et qu’elle constate la dilatation complète du col de l’utérus ainsi que la rupture de la poche des eaux. Vous êtes alors conduite en salle d’accouchement, appelée aussi salle de naissance.

La sage-femme pose une perfusion dans une veine superficielle de votre avant-bras. Le monitoring est toujours en fonction. L’équipement nécessaire à la péridurale est mis à disposition de l’anesthésiste. Les maternités sont dites de niveau 1 à 3 :

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• Niveau 1 pour des grossesses et accouchements à terme, a priori sans risque.
• Niveau 3 pour les enfants grands prématurés (de moins de 33 semaines) ou porteurs d’une malformation devant être prise en charge immédiatement après l’accouchement.

Phase 2 de l’Accouchement : La Naissance du Bébé ou Expulsion

La deuxième étape de l’accouchement, est la naissance du bébé proprement dite. Les femmes ressentent alors une pression accrue au niveau du rectum, elles peuvent alors commencer à pousser. Cette étape peut durer de quelques minutes à quelques heures. La phase de la naissance du bébé a tendance à être plus longue si c’est un premier accouchement ou si vous avez eu une péridurale.

La sage-femme indique quand pousser au plus fort des vagues de contractions, et quand vous reposer entre ces dernières, pendant les phases de latence. Si votre bébé se présente par le siège, une manipulation est alors nécessaire pour le retourner. Après un certain temps et plusieurs poussées, le haut de la tête de votre bébé apparaît. Dès que la tête de votre bébé est complètement sortie, le reste de son corps suit rapidement. Des forceps, des spatules ou des ventouses sont parfois nécessaires pour aider l’expulsion. L’épisiotomie n’est plus pratiquée de manière systématique, la sage-femme ou l’obstétricien la pratiquera uniquement en cas de besoin impératif. Après la sortie de votre bébé, le partenaire ou la sage-femme coupe le cordon ombilical.

Phase 3 de l’Accouchement : La Délivrance

La troisième étape de l’accouchement consiste en l’expulsion du placenta, ou "délivrance", et ne dure généralement que 5 à 30 minutes. Après la naissance du bébé, il n’est pas rare que certaines femmes frissonnent ou tremblent. Dans la plupart des maternités, la délivrance est dirigée. Au moment même où la sage-femme dégage les épaules du bébé du ventre maternel, des ocytocines sont ajoutées dans la perfusion pour intensifier les contractions. Objectif : accélérer cette étape et limiter ainsi les hémorragies de la délivrance et l'anémie de la jeune mère.

La sage-femme tire doucement sur le cordon d'une main en appuyant sur votre ventre de l'autre. Après la délivrance, la sage-femme inspecte le placenta afin de vérifier qu'il est complet. Une fois l'expulsion du placenta réalisée, aucun cotylédon ne doit manquer à l'appel ! Si c'est le cas, cela signifie que certains sont restés accrochés. Il faut intervenir, car ils empêcheront l'utérus de se rétracter et de refermer les vaisseaux qui le parcourent. Il y a un risque d'hémorragie.

Si à l'issue de la délivrance la sage-femme constate que le placenta n'est pas intact ou qu'une petite hémorragie persiste trop longtemps, elle pratique une révision utérine. Ce geste médical ne dure que quelques minutes et se fait sous péridurale si l'accouchement s'est déroulé ainsi. Dans le cas contraire, l'équipe médicale propose à la maman un masque de protoxyde d'azote à poser sur son visage. La surveillance d'une jeune maman après l'expulsion du placenta dure 2 heures.

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Les Étapes de la Délivrance

La délivrance, c'est-à-dire l’expulsion du placenta après la naissance du bébé, suit un timing bien précis, en 3 phases :

1. La première étape permet au placenta de se décoller de la paroi utérine. Elle débute après la sortie du nouveau-né, par une période de repos d’environ 15 minutes au cours de laquelle l’utérus se rétracte. Cela provoque la formation d’un hématome (poche de sang) derrière le placenta, qui permet d’amorcer son expulsion.
2. La phase active, avec des contractions utérines qui finalisent le détachement placentaire. Pour s’assurer du décollement placentaire, la sage-femme met sa paume sur la partie basse de l'utérus, à travers la paroi de l’abdomen. Puis elle le fait doucement remonter vers l’ombilic. Si le placenta est décollé, le cordon qui pend à la vulve ne remonte pas.
3. Son expulsion est dans la majorité des cas aidée par la sage-femme. La manœuvre consiste à accompagner la sortie du placenta en exerçant d’une main une légère traction sur le cordon et, de l’autre main, à amener le fond de l’utérus vers le bas. Le placenta arrive, puis est recueilli pour être examiné.

Après l’évacuation complète du placenta, l’utérus se contracte au maximum pour fermer les vaisseaux de la zone placentaire, puis, très vite, les mécanismes de la coagulation se mettent en place pour stopper les saignements. Cette dernière phase, l’hémostase, termine le processus.

Complications Possibles

Toutefois, cela ne s’arrête pas tout à fait là ! Un défaut de contractilité de l’utérus, mais aussi une mauvaise insertion du placenta ou une altération de la muqueuse utérine peuvent être responsables d’une rétention du placenta. Cette complication peut avoir des conséquences graves. La principale étant la survenue d’une hémorragie au cours de la délivrance, voire dans les 24 heures suivant la naissance. C’est pourquoi la sage-femme vérifie systématiquement qu’il est bien entier en examinant ses différentes faces.

Le traitement d’un non décollement placentaire consiste à aller chercher le placenta manuellement, c’est ce qu’on appelle une délivrance artificielle. De même, si un bout de placenta est resté dans l’utérus, le médecin doit aller le retirer à la main, on parle alors de révision utérine.

Délivrance Naturelle du Placenta

Pour encourager une délivrance naturelle du placenta, l’environnement joue un rôle essentiel. Un cadre calme, sécurisant, et chaleureux permet d’augmenter la sécrétion d’ocytocine naturelle, l’hormone qui aide l’utérus à se contracter pour expulser le placenta. Il est primordial de rester dans cette bulle d’intimité, de douceur et d’émotion. Des interventions médicales bien intentionnées, telles que mesurer et habiller le bébé immédiatement après la naissance, ont par le passé souvent interrompu ce moment, réduisant la production d’ocytocine chez la mère et augmentant le risque d’hémorragies.

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Lorsqu’on envisage un accouchement naturel, il peut sembler contre-intuitif de recevoir des hormones de synthèse. Cependant, le protocole hospitalier est souvent assez stricte sur cette mesure. Plutôt que de l’indiquer dans votre projet de naissance, le refus d’ocytocine de synthèse est à discuter en amont avec l’équipe médicale. La discussion est essentielle pour que chacun entende ses raisons.

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