Expulsion du Placenta Après une Fausse Couche : Comprendre et Gérer la Situation

La fausse couche est une interruption spontanée de grossesse qui touche plus d’une femme sur dix dans le monde. Elle est dite précoce lorsqu’elle survient avant la 14e semaine de grossesse. Le plus souvent, les fausses couches ne nécessitent aucun traitement particulier. Une surveillance de l'expulsion de l'embryon et du placenta est effectuée par échographie.

Expulsion Spontanée et Surveillance

Après une fausse couche précoce, l’embryon, les membranes et le placenta sont expulsés spontanément par le vagin en une à deux semaines (parfois jusqu’à quatre semaines).

Quand l'Expulsion est Incomplète

Lorsque cette expulsion est incomplète, une injection de prostaglandines (misoprostol) est faite pour stimuler les contractions de l’utérus et faciliter l’élimination des débris. Si ce traitement ne suffit pas, il est alors nécessaire de dilater le col de l’utérus et d’aspirer les tissus restants.

Rétention Placentaire : Types et Prise en Charge

A la suite d’un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire qui demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. Mais dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible.

Il y a deux cas possibles de rétention placentaire:

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• La rétention placentaire partielle: quand les membranes sont incomplètes
  Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. C’est ce qu’on appelle une rétention placentaire partielle.
• La rétention placentaire complète: une délivrance qui ne se fait pas
  Le cas est plus évident, puisqu’une rétention placentaire complète signifie que le placenta n’a pas été du tout évacué. Si dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète. C’est-à-dire qu’il faudra aller chercher le placenta dans son ensemble.

Rétention Placentaire et Césarienne

La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, il y a un placenta, qui doit être évacué au même titre que dans un accouchement par voie basse, mais lors d’une césarienne, le médecin a ouvert le ventre puis l’utérus de la femme enceinte. Il n’y pas de rétention puisque le décollement du placenta fait partie des gestes techniques réalisés par l’obstétricien.

Risques et Gestion de l'Hémorragie

Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements. L’absence de rétraction utérine est une cause fréquente de saignements qui peuvent être abondants. Si le mot peut faire peur, le médecin se veut plutôt rassurant : en centre hospitalier, les hémorragies importantes sont rares.

Facteurs Favorisants et Prévention

Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. Les seuls facteurs favorisant la rétention placentaire concernent :

• les femmes avec un antécédent, ayant déjà vécu une rétention placentaire ;
• les femmes ayant des fibromes.

La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.

Déroulement de la Révision Utérine

La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie). Car le geste se fait toujours sous anesthésie :

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• Une péridurale, si celle-ci est en place et fonctionne toujours, et que l’on peut réinjecter du produit pour procéder à la révision.
• Si la rétention ne saigne pas, l’anesthésiste peut prendre le temps de réaliser une rachi-anesthésie en l’absence de péridurale
• Dans les quelques cas où la femme n’a pas demandé de péridurale et où la rétention provoquerait des saignements, on procède alors à une anesthésie générale pour ne pas perdre de temps.

Gestes Médicaux Lors d'une Rétention Placentaire

Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter ».

Le geste lors d’une rétention partielle

Le médecin doit alors introduire une main par le vagin et le col de l’utérus (par là où est passé le bébé) et longer l’ensemble des faces de l’utérus pour retrouver les fragments du placenta, vider les caillots ou les cotylédons restants.

Le geste lors d’une rétention complète

Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.

Suites et Fertilité

Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Le cycle de la femme en post-partum reprend son cours sans aucune incidence physique. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité. « Cela se traite de façon chirurgicale », assure le médecin.

Autres Interventions et Traitements Post-Fausse Couche

Curetage : Quand et Pourquoi ?

Dans le domaine médical, le curetage désigne le geste chirurgical qui consiste à retirer (au moyen d'un instrument ressemblant à une cuillère, généralement nommé “curette”) tout ou une partie d'un organe d'une cavité naturelle. On emploie généralement ce terme au sujet de l’utérus. Le curetage consiste alors à prélever le tissu qui recouvre la cavité interne de l'utérus, ou de l'endomètre. On peut réaliser un curetage à des fins de diagnostic, par exemple pour effectuer une biopsie de l’endomètre, mais aussi, et surtout, à des fins thérapeutiques, pour éliminer les résidus d’endomètre qui n’auraient pas été évacués naturellement. C’est notamment le cas lorsqu’une fausse couche spontanée ou provoquée n’a pas permis l’expulsion complète de l’embryon (ou du fœtus), l'évacuation du placenta et de l’endomètre.

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Curetage par Aspiration

Par extension, le terme de curetage est employé pour parler de la technique d’aspiration, qui est moins invasive, moins douloureuse et moins à risque pour la femme qu’un curetage “classique”. S’il faut réaliser un curetage pour éliminer des résidus de placenta ou d’endomètre, c’est parce que ces tissus peuvent à terme entraîner des complications, telles qu’une hémorragie, une infection ou une infertilité. Un curetage de l’utérus se réalise au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Courte, l’intervention s’effectue le plus souvent en ambulatoire, avec une sortie le jour-même.

Précautions Post-Curetage

Comme après une grossesse, il est conseillé après un curetage d’éviter bains, piscine, sauna, hammam, tampons, cup menstruelle et rapports sexuels pendant une quinzaine de jours au moins, pour limiter les risques. Par ailleurs, si des douleurs intenses, de la fièvre ou des saignements abondants surviennent quelques jours après un curetage, mieux vaut en informer son gynécologue.

Risques et Fertilité Après Curetage

Le curetage réalisé avec une “curette” est un geste invasif, qui, comme tout geste au niveau de l’utérus, peut créer des adhérences dans la cavité utérine. Il arrive alors, dans de rares cas, que ces blessures et adhérences rendent difficile la survenue d’une nouvelle grossesse, ou encore qu’elles gênent l’évacuation des règles.

Grossesse Après Curetage

Une fois que l’on s’est assuré via une échographie qu’aucun résidu de muqueuse utérine (ou endomètre) ou de placenta n’avait échappé au curetage, et que la cavité utérine est donc saine, rien en théorie ne s’oppose à la survenue d’une nouvelle grossesse. En pratique, c’est à chaque femme et à chaque couple de savoir s’ils se sentent prêts à retenter de mener à bien une grossesse. Médicalement, une grossesse après un curetage bien réalisé ne présente pas plus de risques qu’une grossesse classique. Il n’y a pas plus de risque de fausse couche après un curetage.

Prise en Charge Psychologique

Faire une fausse couche est une épreuve difficile. Vous souhaitez une nouvelle grossesse : vous pouvez y penser dès que vous êtes rétablie. À la suite d’une fausse couche, il faut veiller à ne pas sombrer dans la tristesse. En parler au sein du couple est important pour se comprendre et se soutenir. Aborder la fausse couche peut s’avérer difficile. Vous craignez certainement la réaction de vos proches et vous n’osez en parler par pudeur. En tant que femme ayant subi une fausse couche, vous avez le pouvoir d’agir pour améliorer la prise en charge pendant le traitement médicamenteux, et après le traitement, en incitant à déployer un accompagnement psychologique personnalisé.

Tableau Récapitulatif des Interventions et Traitements

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