Rétention placentaire après l'accouchement : Causes, symptômes et traitements
À la suite d’un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire qui demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications.
Qu'est-ce que la rétention placentaire ?
La fin d’un accouchement se traduit généralement par l’expulsion du placenta hors du corps de la femme. Mais il arrive que ce phénomène ne se passe pas naturellement ou correctement. Face à cette rétention placentaire, un geste de la part du corps médical doit alors être entrepris pour éviter les complications. Bébé est arrivé, l’accouchement touche à son terme, tout le monde est heureux… Il reste toutefois une étape importante, celle lors de laquelle le placenta doit se détacher au terme du travail.
« Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance », précise le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen.
Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. « Mais dans environ 3 % des accouchements (source 1), il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine, prévient l’obstétricien. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible. »
Les différents types de rétention placentaire
Deux cas de rétention placentaire sont possibles :
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Rétention placentaire partielle
Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement, comme il convient. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler ce que l’on appelle « le délivre » : le professionnel de santé dépose et étale le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. « Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail », confirme l’obstétricien. C’est ce qu’on appelle une rétention placentaire partielle.
Rétention placentaire complète
Quand le placenta n’est pas du tout évacué, on parle de rétention placentaire complète. « Si dans les trente minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète. C’est-à-dire qu’il faudra aller chercher le placenta dans son ensemble », confirme le professeur.
Rétention placentaire et césarienne
Non, la rétention placentaire ne concerne pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, dans ce type d’accouchement, comme dans celui par voie basse, il y a bien un placenta qui doit être évacué. Mais son décollement fait partie des gestes effectués par l’obstétricien lors de la césarienne. Il n’y a pas de rétention possible, puisqu’il n’y a pas non plus d’expulsion naturelle.
Risques et complications de la rétention placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, qui reste une cause importante de décès maternel à ce jour si aucun geste ne vient corriger cela. L’obstétricien explique : « Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une “ligature vivante” : l’utérus va “collaber”, c’est-à-dire faire s’affaisser spontanément les vaisseaux. »
En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine : l’utérus est mou, il ne parvient pas à se contracter et donc, à empêcher les saignements. L’absence de rétraction utérine est une cause fréquente de saignements, et ceux-ci peuvent être très abondants.
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Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en raison de l’absence d’hémorragie, il existe toutefois un risque de « synéchie ». Cet accolement des parois de l’utérus peut aboutir à des problèmes de fertilité, et se traite de façon chirurgicale.
L'hémorragie du post-partum représente la complication la plus redoutable de la rétention placentaire. Elle survient dans 80% des cas et peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital [1,11]. La perte sanguine dépasse souvent 1000 ml, nécessitant une transfusion dans 30% des cas.
Les infections utérines constituent une complication fréquente, particulièrement en cas de rétention partielle méconnue. L'endométrite post-partum touche 15% des patientes et se manifeste par de la fièvre, des douleurs pelviennes et des pertes malodorantes.
La perforation utérine peut survenir lors des manœuvres de délivrance artificielle ou de curetage. Cette complication grave, heureusement rare (moins de 1% des cas), nécessite parfois une réparation chirurgicale urgente.
À long terme, les synéchies utérines (adhérences intra-utérines) peuvent compromettre la fertilité future. Ces cicatrices se forment dans 5 à 10% des cas après curetage et peuvent nécessiter une hystéroscopie opératoire.
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Dans les situations les plus graves, l'hystérectomie d'urgence peut s'avérer nécessaire pour contrôler une hémorragie incontrôlable. Cette intervention radicale, réalisée dans moins de 0,5% des cas, préserve la vie mais supprime définitivement la fertilité.
Causes et facteurs de risque
Difficile de savoir par avance quelle femme connaîtra une rétention placentaire, car cela peut arriver de façon tout à fait aléatoire. Une situation bien spécifique peut néanmoins faire craindre cette complication. « La seule cause connue est celle d’un “placenta accreta”, qui envahit le muscle de l’utérus. C’est ce qui peut arriver quand le placenta se fixe sur d’anciennes cicatrices de césariennes, notamment quand il y en a eu trois ou plus, ou si la femme a connu plusieurs aspirations endo-utérines (lors de fausses couches par exemple). »
Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. « Les seuls cas où l’on peut avoir des doutes en amont de la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au troisième trimestre. » Quoi qu’il en soit, aucun examen ne permet de le prédire à 100 %.
Si on ne sait pas pourquoi une femme connaîtra une rétention placentaire, deux facteurs favorisants peuvent en expliquer l’apparition chez certaines : celles avec un antécédent, c’est-à-dire ayant déjà vécu une rétention placentaire, et les sujettes à fibromes.
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue d'une rétention placentaire. La cause la plus fréquente reste l'atonie utérine, c'est-à-dire l'absence de contractions efficaces pour expulser le placenta.
Les antécédents chirurgicaux utérins constituent un facteur de risque majeur. Une césarienne antérieure multiplie par 3 le risque de rétention placentaire. De même, les curetages précédents fragilisent la paroi utérine et favorisent l'adhérence placentaire.
L'âge maternel joue un rôle déterminant. Après 35 ans, les modifications hormonales et vasculaires augmentent significativement le risque. Les primipares âgées présentent un risque particulièrement élevé.
Certaines pathologies maternelles prédisposent à cette complication. Le diabète gestationnel, l'hypertension artérielle et les troubles de la coagulation figurent parmi les principaux facteurs identifiés. Les carences nutritionnelles, notamment en sélénium et vitamine E, semblent également impliquées selon des études récentes.
Les caractéristiques de l'accouchement influencent aussi le risque. Un travail prolongé, l'utilisation d'ocytocine ou une délivrance dirigée inappropriée peuvent favoriser la rétention placentaire.
Symptômes de la rétention placentaire
Le principal symptôme de la rétention placentaire est l'absence d'expulsion du placenta dans les 30 minutes suivant l'accouchement. Cette situation nécessite une surveillance médicale immédiate.
Les saignements vaginaux constituent le signe d'alarme le plus préoccupant. Ces hémorragies peuvent être massives et mettre rapidement en jeu le pronostic vital. La quantité de sang perdu dépasse souvent 500 ml, définissant l'hémorragie du post-partum.
D'autres symptômes peuvent accompagner la rétention placentaire. Les douleurs pelviennes persistantes, différentes des tranchées utérines normales, doivent alerter. Une sensation de pesanteur pelvienne ou de corps étranger peut également être ressentie.
Les signes généraux d'anémie apparaissent rapidement en cas d'hémorragie. Pâleur, fatigue intense, vertiges et accélération du rythme cardiaque sont fréquemment observés. Ces symptômes nécessitent une prise en charge urgente.
Il est important de noter que certaines rétentions partielles peuvent passer inaperçues initialement. Les symptômes apparaissent alors secondairement : saignements intermittents, fièvre ou infections utérines.
Diagnostic de la rétention placentaire
Le diagnostic de rétention placentaire repose d'abord sur l'examen clinique. L'obstétricien vérifie l'intégrité du placenta expulsé et recherche des fragments manquants. Cette inspection minutieuse permet d'identifier 80% des rétentions partielles.
L'échographie pelvienne constitue l'examen de référence pour confirmer le diagnostic. Cet examen non invasif visualise les résidus placentaires dans la cavité utérine. Sa sensibilité atteint 95% pour détecter les fragments de plus de 2 cm.
En cas de doute diagnostique, l'IRM pelvienne peut être proposée. Cette technique d'imagerie avancée permet une analyse précise de l'adhérence placentaire, particulièrement utile pour les placenta accreta.
Les examens biologiques complètent le bilan diagnostique. La numération formule sanguine évalue l'importance de l'anémie. Le dosage des bêta-HCG peut rester élevé en cas de rétention de tissus trophoblastiques.
L'examen anatomopathologique des fragments retirés confirme définitivement le diagnostic. Cette analyse histologique permet également d'éliminer d'autres pathologies comme les maladies trophoblastiques gestationnelles.
Traitement de la rétention placentaire
Face à une rétention placentaire, un geste médical s’impose. La révision utérine n’est pas forcément agréable, mais elle s’avère rapide et dure entre 1 et 3 minutes. Par ailleurs, elle se fait toujours sous anesthésie :
- Via une péridurale, si celle-ci est en place et fonctionne encore, et si l’on peut réinjecter du produit pour procéder à la révision ;
- Via une rachianesthésie, quand la rétention ne saigne pas et qu’aucune péridurale n’a été mise en place ;
- Via une anesthésie générale, dans les cas où la femme n’a pas de péridurale et où la rétention entraînerait des saignements.
Le geste lors d’une rétention partielle
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision manuelle de la cavité utérine, sous anesthésie et sans attendre. « L’idée, c’est de retrouver rapidement un utérus vide, pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus.
Le geste est alors précis : le médecin introduit une main par le vagin et le col de l’utérus (par là où est passé le bébé) et longe l’ensemble des faces de l’utérus pour retrouver les fragments de placenta, évacuer les caillots ou les cotylédons restants.
Le geste lors d’une rétention complète
Il est le même que lors d’une rétention partielle, à la différence près que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement de celui-ci avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. On appelle cela une délivrance artificielle.
Le traitement de la rétention placentaire dépend de sa sévérité et du type rencontré. La délivrance artificielle reste la technique de référence pour les rétentions complètes. Cette intervention chirurgicale consiste à décoller manuellement le placenta de la paroi utérine.
Pour les rétentions partielles, le curetage utérin permet d'évacuer les fragments résiduels. Cette technique, réalisée sous anesthésie, nécessite une grande précision pour éviter les perforations utérines.
Les traitements médicamenteux occupent une place croissante. L'ocytocine, administrée par voie intraveineuse, stimule les contractions utérines et facilite l'expulsion placentaire. Les prostaglandines constituent une alternative efficace, particulièrement le misoprostol.
En cas d'hémorragie massive, la prise en charge devient multidisciplinaire. La transfusion sanguine, l'embolisation artérielle ou même l'hystérectomie peuvent s'avérer nécessaires. Ces situations d'urgence nécessitent une équipe expérimentée.
Suites et pronostic
Rassurez-vous cependant : le geste de révision n’impactera ni vos suites d’accouchement ni votre santé. Il n’y a pas de conséquences particulières après une extraction manuelle du placenta. Le cycle de la femme en post-partum reprend son cours, sans aucune incidence physique.
Le pronostic de la rétention placentaire dépend largement de la rapidité de prise en charge. Lorsque le diagnostic est posé rapidement et le traitement adapté, l'évolution est généralement favorable dans 95% des cas.
La mortalité maternelle liée à la rétention placentaire reste heureusement exceptionnelle dans les pays développés. En France, elle représente moins de 0,01% des cas grâce à l'amélioration des techniques de prise en charge.
La récupération physique complète s'observe habituellement en 6 à 8 semaines. L'anémie post-hémorragique, présente chez 60% des patientes, se corrige généralement en 2 à 3 mois avec une supplémentation adaptée.
Concernant les grossesses ultérieures, le pronostic reste excellent. Le risque de récidive n'augmente que légèrement, passant de 2-3% à 4-5% lors de la grossesse suivante. Cette augmentation modérée ne contre-indique pas de nouvelles grossesses.
L'impact sur la fertilité future dépend des complications survenues. En l'absence de synéchies utérines ou d'infection sévère, la fertilité n'est pas altérée. Les innovations thérapeutiques récentes améliorent encore ce pronostic.
Prévention de la rétention placentaire
La prévention de la rétention placentaire repose sur l'identification des facteurs de risque dès le début de la grossesse. Les antécédents de césarienne, l'âge maternel avancé et les pathologies associées nécessitent une surveillance renforcée.
La délivrance dirigée constitue une mesure préventive efficace chez les patientes à risque. L'administration d'ocytocine après la naissance du bébé réduit de 40% le risque de rétention placentaire selon les recommandations récentes.
L'optimisation de l'état nutritionnel maternel joue un rôle préventif important. Les carences en sélénium et vitamine E semblent favoriser la rétention placentaire selon des études récentes. Une supplémentation ciblée pourrait réduire ce risque.