Fracture du Tibia chez l'Enfant : Causes, Symptômes et Traitement

La fracture de la jambe est fréquente chez les enfants et plus particulièrement chez les garçons, dont les jeux et activités sportives présentent souvent plus de risques. Dans 70 % des cas, la fracture ne touche que le tibia. Les fractures de l’enfant sont très fréquentes.

Particularités des Os chez l'Enfant

L’os du petit enfant a une structure moins résistante que celle de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radio­graphie) qui s’ossifie progressivement au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification. Il faut garder en mémoire que les os d’un enfant sont immatures, en pleine croissance, tant en longueur qu’en largeur. Ils ont aussi une structure différente des os des adultes. De par leur grande porosité, ils sont plus vulnérables et peuvent se plier (fracture en bois vert, caractéristique chez l’enfant) ou s’écraser facilement lors d’un traumatisme mineur (fracture en « motte de beurre » du poignet). Ceci explique pourquoi, pour un même trauma, un adulte souffrira d’une luxation alors qu’un enfant aura une fracture !

Le périoste a une résistance mécanique importante ; il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des fractures (cal périosté).

Types de Fractures Spécifiques à l'Enfant

• Fracture en motte de beurre
• Fracture en bois vert
• Fracture sous-périostée (fracture « en cheveu ») : l’os est fracturé, non déplacé, et le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité ; les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia. Le diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la pression osseuse. La radiographie initiale est souvent normale. Parfois, on devine un trait fracturaire.
• Fracture plastique
• Fractures touchant le cartilage de croissance

Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture sous-périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance.

Classification de Salter-Harris

Les fractures touchant le cartilage de croissance sont classifiées selon la classification de Salter-Harris :

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• Type I, décollement épiphysaire pur.
• Type II, le trait de fracture décolle le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire.
• Type III, le trait de fracture passe par le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le trait de fracture coupe donc la zone où se situent les cellules germinales impliquées dans le processus de croissance osseuse. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse. Le pronostic de croissance est compromis, surtout s’il persiste un défaut de réduction, même mineur.
• Type IV, le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Il coupe donc la zone où se situent les cellules germinales impliquées dans le processus de croissance osseuse. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse. Le pronostic est souvent mauvais, même si la réduction paraît satisfaisante.
• Type V, une lésion directe du cartilage de croissance par un mécanisme de compression n’est identifiable que par sa complication : le pont d’épiphysiodèse.

Causes des Fractures chez l'Enfant

Les fractures de l’enfant surviennent surtout à la suite d’une chute (vélo, skate, ski, chaise, escalier..) ou d’un choc violent. Intrépides, les garçons semblent plus touchés que les filles (60 % contre 40 % des fractures)… Les fractures les plus fréquentes ? Celles du poignet, de la clavicule, du coude, de l’avant-bras, des chevilles et des os longs (tibia et fémur).

Symptômes d'une Fracture du Tibia

La fracture de la jambe provoque un bruit de cassure et une douleur vive dans le membre inférieur. Le blessé ne peut plus poser le pied par terre. Il s’agit d’une urgence. Certains signes évocateurs peuvent laisser supposer que votre enfant s’est fracturé un membre : l’événement déclencheur (choc, chute), la douleur subite, l’impossibilité d’effectuer des mouvements, la formation d’un œdème ou la déformation d’un membre (angulation, enfoncement…), la présence d’un hématome.

Les symptômes incluent :

• un craquement douloureux dans la jambe.
• d’une plaie mettant l’os en contact avec l’extérieur. On parle alors de fracture de jambe ouverte.
• d’une déformation de la jambe.

Diagnostic

Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant, sauf lorsque l’enfant est très jeune et que l’interrogatoire est difficile, voire impossible. Si le diagnostic de fracture est suspecté cliniquement, la confirmation est radiographique. Généralement, une simple radiographie permet de confirmer un diagnostic de fractures. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives bien que l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience. Les radiographies comparatives sont discutables, car elles sont responsables d’une irradiation plus importante de l’enfant. situer plus précisément l’endroit de la fracture. Ceci est particulièrement important chez l'enfant.

Traitement des Fractures du Tibia chez l'Enfant

Le but du traitement est d’assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d’agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l’enfant et des possibilités importantes de remodelage osseux, il faut savoir parfois tolérer de petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que proposer une technique plus invasive. Chaque fois que cela est possible, il faut préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. En cas de traitement chirurgical, il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou clous sont interdites avant la fin de la croissance.

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Dès le début de la prise en charge par l’équipe soignante (SAMU, urgences), l’administration d’un médicament anti-douleurs (de type morphine) permet un apaisement de la douleur et une réalisation des soins dans de bonnes conditions. Le plus souvent, votre enfant est plâtré immédiatement, pour immobiliser le membre et soulager la douleur. Parfois, le plâtre est posé après réduction de la fracture (le but de cette manœuvre est de remettre les os dans l’axe) sous anesthésie générale. Le traitement des fractures de l’enfant est très souvent orthopédique, par la réalisation d’une réduction et d’une immobilisation plâtrée. Le traitement orthopédique consiste à remettre en continuité les deux fragments de l’os brisé par des manipulations externes sans intervention chirurgicale. Ensuite, la jambe est immobilisée pour favoriser une bonne consolidation osseuse. On pose un plâtre qui recouvre le membre de l’aine jusqu’au pied. Le traitement orthopédique par plâtre permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. À court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutanées, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres).

Options Chirurgicales

Dans certains cas, les traitements chirurgicaux (réduction anatomique, plaque vissée…) peuvent être nécessaire. En cas de fracture en plusieurs fragments ou de plaie profonde et étendue, on pose un fixateur externe. La traumatologie infantile est la première cause de décès et la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. l’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une méthode couramment utilisée en traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. la plus fréquente consiste à insérer une tige métallique (ou clou centromédullaire) au centre de l’os, sur toute sa longueur.

Complications Possibles

Comme pour l’adulte, des complications immédiates peuvent survenir, comme l’ouverture cutanée du foyer de fracture ou des complications vasculaires ou nerveuses. Par ailleurs, les complications restent assez rares chez les tout-petits. Les complications les plus fréquentes sont la fracture ouverte, les lésions vasculaires (hématomes) ou nerveuses (entrainant des anomalies au niveau de la sensibilité de la peau comme des fourmillements, une diminution de la sensibilité ou des difficultés motrices quand c’est un nerf moteur qui est touché).

Le syndrome des loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) ; il s’agit d’une complication redoutable causée par l’hyperpression et l’ischémie des loges musculaires à proximité de la zone fracturée. Elle entraîne une rétraction ischémique progressive des muscles et un handicap fonctionnel très important. Le diagnostic précoce repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie et paralysie des muscles). Le syndrome de Volkmann : cette complication fait, en général, suite à une fracture de l’avant bras ou du coude, à cause d’un plâtre trop serré qui peut entraîner une rétraction progressive des muscles fléchisseurs. Les signes cliniques : douleurs, engourdissement, impossibilité à étendre les doigts. Des consignes de surveillance vous seront remises dans les premiers jours suivant la pose du plâtre.

Il n’y a pas de risque majoré de complications thrombo­emboliques liées à la mise en décharge ou à l’immobilisation du membre inférieur.Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. Avant la puberté, un enfant n’aura pas besoin de piqûres quotidiennes d’anticoagulants car il ne sera pas sujet aux risques de phlébites ou d’embolie ! Les pseudarthroses, exceptionnelles chez l’enfant. Il s’agit souvent d’un simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation. Retard de consolidation : dans ce cas, il suffit d’immobiliser le membre plus longtemps. une absence complète et définitive de consolidation osseuse ou pseudarthrose observée six mois après l’accident. La pseudarthrose est parfois infectée.

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Il y a peu de raideurs consécutives aux fractures et aux immobilisations. L’enfant récupère progressivement en quelques semaines à quelques mois une mobilité complète de ses articulations, même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Par ailleurs, même après une longue immobilisation, les enfants récupèrent vite et souffrent peu de raideurs. L’enfant récupère progressivement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique.

Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à la croissance. Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres, habituellement de quelques millimètres (proche du centimètre), mais parfois de plusieurs centimètres.

Pour les fractures touchant les zones de croissance (fractures-décollements épiphysaires), la complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse. Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont d’épiphysiodèse pouvant être responsable d’un arrêt de la croissance avec un raccourcissement ou une désaxation du membre. Si le pont est central, il entraîne un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation progressive de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation du cartilage de l’os atteint. La désépiphysiodèse est une intervention chirurgicale consistant à tenter de retirer la zone fusionnée pour faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone dans laquelle le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50 % de succès.

L’algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe : ce diagnostic est souvent sous-évalué. Il se manifeste par la réapparition ou la persistance de douleurs intenses alors que la fracture est consolidée parfois même à distance de la guérison. Ces douleurs s’associent souvent à des changements de coloration et/ou de température de la région du corps concernée (rouge et chaude, violacée, bleue ou blanche et froide). Un œdème peut également apparaitre.

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