Interprétation des Gaz du Sang et Importance des Lactates
L'analyse d'un gaz du sang (GDS) modifie directement la prise en charge thérapeutique du patient dans 53,4 % des consultations d'urgence. Cet examen biologique est l'un des plus riches en informations cliniques, particulièrement en situation d'urgence ou réanimatoire.
Gaz du Sang : Normes et Interprétation
L’intérêt d’une interprétation rigoureuse d’une gazométrie repose d’abord sur la connaissance des normes de référence. Chaque paramètre du gaz du sang possède une définition précise et correspond à une fonction physiologique spécifique.
Paramètres Clés du Gaz du Sang
- pH: Il permet de mesurer l’acidité ou l’alcalinité du sang artériel. Un pH < 7,35 indique une acidose, un pH > 7,45 une alcalose.
- PaCO2 (Pression partielle de dioxyde de carbone): Ce paramètre correspond à la pression du dioxyde de carbone dissous dans le sang artériel. Une PaCO2 > 45 mmHg indique une hypoventilation, tandis qu’une valeur < 35 mmHg traduit une hyperventilation.
- PaO2 (Pression partielle d'oxygène): Elle mesure la pression de l’oxygène dissous dans le sang artériel. La norme se situe entre 80-100 mmHg, ce qui correspond à une SpO2 de 95-100% environ.
- HCO3- (Bicarbonate): Il correspond à la concentration de bicarbonate qui est le principal tampon du sang.
- Bases Excess: Ce paramètre indique si le sang contient trop ou pas assez de bases pour maintenir un pH normal.
- SpO2 (Saturation en oxygène): Elle correspond au pourcentage d’hémoglobine liée à l’oxygène dans le sang artériel.
- Lactates: C’est un produit issu de la glycolyse en absence d’oxygène.
Interprétation Structurée
L’interprétation des gaz du sang artériel peut sembler complexe au premier abord, mais en suivant une méthode claire et structurée, elle est tout à fait accessible. Cette approche méthodique en quatre étapes, lorsqu’elle est réalisée avec rigueur, garantit une interprétation complète, claire et structurée :
- Le pH indique si le sang est acide, alcalin ou équilibré.
- Examiner la PaCO2 et le taux de HCO3- et déterminer si l’un ou l’autre est anormal.
- En croisant les données de PaCO2 (origine respiratoire) et HCO3- (origine métabolique), la cause du trouble peut être déterminée.
- Enfin, on analyse la PaO2 pour vérifier si l’oxygénation du patient est suffisante.
L'importance des Lactates
Le lactate est un produit issu de la glycolyse en absence d’oxygène. Il s’élève en cas d’hypoperfusion tissulaire, de choc ou de sepsis, situations associées à une production accrue d’acide lactique par les cellules. Il constitue un marqueur de la souffrance cellulaire et il est principalement éliminé par le foie et les reins. Un dosage sanguin révélant des taux élevés constitue un facteur de mauvais pronostic : plus le taux de lactate est élevé, plus c’est un facteur de mauvais pronostic.
Hyperlactatémie
Une hyperlactacidémie est définie par un lactate sanguin supérieur à 2,2 mmol/L. Lorsqu’elle dépasse le seuil de 6 mmol/L, celle-ci peut entraîner une acidose métabolique, à trou anionique (TA) élevé ([Na+K]-[HCO3+Cl] > 16). L’hyperlactacidémie est un reflet de la défaillance hémodynamique et/ou de la défaillance d’organe, c’est-à-dire de l’hypoxie tissulaire.
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Prélèvement du Lactate
Le prélèvement du lactate doit être réalisé sans garrot, sur un tube fluoré ou une seringue pour gaz du sang, mis immédiatement dans la glace et transporté rapidement au laboratoire.
Causes et Investigations
Dans la majorité des cas, la cause de l’hyperlactacidémie est facilement retrouvée. En cas d’hypoglycémie, le diagnostic est guidé par l’enquête étiologique de cette hypoglycémie. En l’absence d’hypoglycémie, l’investigation de l’hyperlactacidémie nécessitera des explorations métaboliques spécialisées, dont des « points redox » pré et postprandiaux, qui nécessitent des tubes spéciaux (perchlorate). Ces examens sont en général réalisés dans un service spécialisé et explorent le métabolisme énergétique. Il est important de rechercher des défaillances d’organe pouvant être la cause de l’hyperlactacidémie (rein, foie, hypoxie, etc.). Un bilan complémentaire orienté par la clinique peut être discuté, à la recherche d’une insuffisance cardiaque, d’une infection, etc.
Traitement de l'Acidose Lactique
Le traitement d’une acidose lactique repose sur le traitement de la cause, c’est-à-dire la correction hémodynamique, le traitement de la défaillance d’organe et le traitement étiologique. L’acide lactique n’est pas toxique en lui-même, cependant une acidose sévère avec un pH < 7,2 peut entraîner des dysfonctions cellulaires et une défaillance cardiaque ou hémodynamique. L’acidose sévère entraîne également un risque d’œdème cérébral.
Dans les MHM, le traitement dépendra de l’étiologie. Pour les pathologies du métabolisme énergétique, il faudra limiter les apports en glucose qui risquent de majorer l’hyperlactacidémie, voire dans certains cas un régime cétogène sera proposé. En cas d’acidose lactique aiguë sévère, accompagnée de défaillance multi-viscérale ou d’encéphalopathie aiguë, un « cocktail vitaminique de sauvetage » peut être proposé dans l’attente d’un diagnostic étiologique.
Prélèvement Artériel pour Gaz du Sang
Le prélèvement artériel pour gaz du sang, aussi appelé gazométrie artérielle, est un acte infirmier consistant à recueillir du sang artériel, généralement au niveau de l’artère radiale. Ce prélèvement se réalise à l’aide d’une seringue dédiée ou, le cas échéant, grâce à un cathéter artériel. Contrairement à un prélèvement sanguin veineux, la ponction est ici effectuée sur une artère systémique. Ce choix s’explique par le fait que le sang artériel systémique, riche en oxygène après son passage dans les voies pulmonaires, reflète précisément la capacité de l’organisme à oxygéner le sang et à éliminer le dioxyde de carbone.
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Il est également utile de rappeler que les artères sont des vaisseaux profonds, à paroi épaisse et élastique, qui transportent le sang à haute pression et à débit élevé, du cœur vers les organes. Les veines, quant à elles, ramènent le sang des organes vers le cœur, avec une pression plus faible et un débit moindre.
Préparation et Procédure
Avant la gazométrie, l’infirmier(e) doit préparer un matériel complet, accessible et conforme aux règles d’asepsie. L’artère radiale est le site de prélèvement artériel de choix, en raison de sa localisation superficielle, de son accès aisé et de la présence d’une circulation collatérale via l’artère ulnaire. Patient en décubitus dorsal ou semi-assis, bras posé sur un plan stable, en légère extension, paume orientée vers le haut.
La seringue (pré-héparinée ou héparinée manuellement) est sortie de son emballage et préparée en poussant le piston ; si ce n’est pas déjà fait, le piston doit être poussé jusqu’au volume souhaité. La quantité est généralement de 1,6 mL. L’aiguille est insérée à un angle adapté selon la zone anatomique, généralement plus ouvert que pour une ponction veineuse, car les artères sont situées plus profondément que les veines. Il faut veiller à la sécurité du/de la soignant(e) pour éviter toute piqûre accidentelle. L’apparition d’un flux sanguin pulsatile de couleur rouge vif confirme que la ponction est bien artérielle. À ce moment-là, il est formellement contre-indiqué de tirer sur le piston : le sang artériel, propulsé par la pression du système cardiovasculaire, remplit spontanément la seringue. Si la ponction est correcte, le sang y montera sans aucune action de l’opérateur.
Complications Potentielles
Bien que globalement sûre, la gazométrie artérielle peut entraîner certaines complications, surtout si les précautions ne sont pas rigoureusement respectées.
| Complication | Cause | Prévention | Gestion |
|---|---|---|---|
| Saignement excessif ou hématome local | Transfixion de l’artère, pression insuffisante après ponction, patient sous anticoagulant. | Insertion correcte de l’aiguille. Compression immédiate et prolongée (≥ 5 minutes radiale, ≥10-15 minutes fémorale ou brachiale). Éviter les pansements circulaires. | Maintenir la compression manuelle, surveiller l’évolution locale. Utiliser un lest compressif si besoin (ex. : sac de sable en fémoral). Rester avec le patient jusqu’à l’arrêt des saignements. |
| Vasospasme artériel | Manipulation traumatique, stress du patient, ponction trop brutale ou aspiration sur piston. | Informer et rassurer le patient. L’installer confortablement. Ne pas tirer sur le piston. Geste doux. | Arrêter la ponction, changer de site. Le spasme se résorbe généralement spontanément. |
| Lésion nerveuse | Proximité de structures nerveuses (nerf médian en brachial, nerf fémoral en fémoral). | Choisir le bon site. Ne jamais rediriger l’aiguille en profondeur. Préférer retirer, puis réorienter. | Arrêter immédiatement en cas de douleur vive. Informer et surveiller l’évolution. |
| Infection | Asepsie insuffisante, matériel contaminé. | Respect strict des précautions standard et de l’asepsie. Antisepsie cutanée selon protocole. | Surveillance locale. Signes d’infection = avis médical, mise en route d’un traitement antibiotique si nécessaire. |
| Malaise vagal | Douleur, anxiété, vue du sang. | Expliquer le geste, installer le patient en position allongée. | Surveillance rapprochée, contrôle de la tension artérielle et de la glycémie. Réassurance. |
| Thrombose artérielle | Ponctions répétées sur le même site, compression insuffisante. | Alterner les sites de ponction. Vérifier la perfusion distale après le geste. | Surveillance clinique. Si suspicion d’ischémie, avis médical urgent. |
| Erreurs pré-analytiques | Bulles d’air dans la seringue, délai d’analyse prolongé, mauvaise héparinisation. | Éliminer immédiatement les bulles d’air. Analyser sous 10 à 30 minutes maximum. Homogénéiser l’échantillon. Si doute sur la validité de l’échantillon, recommencer le prélèvement. | |
| Blessure par piqûre accidentelle | Manque de vigilance, matériel mal manipulé. | Sécurité du geste, élimination dans un collecteur adapté. | Application du protocole. |
Erreurs de Manipulation de l'Échantillon
Une manipulation incorrecte de l’échantillon peut fausser les résultats du gaz du sang.
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| Erreur fréquente | Cause ou description | Prévention recommandée |
|---|---|---|
| Identification erronée | Échantillon mal étiqueté. | Fixer l’étiquette ID dès le prélèvement. Utiliser des systèmes code-barres. |
| Mauvais positionnement de l’aiguille | Aspiration veineuse par erreur. | Insertion à 45° ; utiliser des seringues à remplissage automatique. |
| Présence de bulles d’air | Altère les résultats en augmentant PaO₂, diminuant PaCO₂. | Tapoter pour faire remonter l’air, purger après prélèvement et avant homogénéisation. |
| Formation de caillots | Homogénéisation insuffisante. | Rouler la seringue entre les paumes et inverser verticalement. |
| Stockage prolongé | Analyse retardée (> 30 min). | Analyser immédiatement ou conserver à 4°C max. |
En tant qu’infirmier(e), votre mission de surveillance est déterminante dans l’interprétation des gaz du sang. L’interprétation d’un gaz du sang artériel est bien plus qu’un geste technique : c’est un outil fondamental qui oriente immédiatement la prise en charge.