Glycémie Normale chez le Nourrisson : Comprendre et Gérer les Déséquilibres
La glycémie, c'est-à-dire la concentration de glucose dans le sang, est un indicateur clé du bon fonctionnement de l’organisme. Son équilibre est essentiel pour éviter les complications métaboliques. Le taux de glycémie évolue au fil des âges, avec des valeurs de référence adaptées à chaque période de la vie. Un suivi régulier permet d’anticiper d’éventuels déséquilibres et d’agir avant l’apparition de complications.
Hypoglycémie chez le Nourrisson
L’hypoglycémie (< 50 mg/dL ou 2,8 mmol/L au diagnostic) est une situation fréquente en pédiatrie, souvent bénigne. Cependant, même isolée, elle peut être le premier symptôme d’une maladie plus générale pouvant causer des séquelles neurologiques. Toute hypoglycémie est suspecte a priori, puisque des maladies pourtant sévères (insuffisance surrénalienne, déficits de la β-oxydation des acides gras [βOAG]) peuvent mimer une hypoglycémie cétotique idiopathique (hypoglycémie fonctionnelle) et survenir dans les mêmes contextes (jeûne prolongé de gastroentérite par exemple).
En pratique courante, les hypoglycémies surviennent le plus souvent lors de jeûnes très prolongés, mais le diagnostic d’hypoglycémie fonctionnelle (= hypoglycémie hypercétotique idiopathique) ne peut être posé que par exclusion des autres causes. L’hypoglycémie fonctionnelle associe habituellement : jeûne très prolongé + hypoglycémie peu profonde (> 40 mg/dL) et peu symptomatique + forte cétose (3OH-butyrate plasmatique > 2,5 mM).
Diagnostic et Exploration
Si l'enfant est conscient, un bilan sanguin percritique au moment même de l’hypoglycémie sera prélevé et comprendra :
- Glycémie veineuse sur tube avec inhibiteur de la glucosidase
- Insuline
- Peptide C
- GH
- Cortisol
- ACTH
- Lactate
- Ionogramme
- RA
- Cétonémie
- Lactate
- Profil des acylcarnitines plasmatiques (et idéalement 3OH-butyrate et acides gras libres)
La mesure spécifique de la glycémie avec cet inhibiteur permettra d’affirmer le diagnostic d’hypoglycémie suspecté à la glycémie capillaire, et de pouvoir alors interpréter les valeurs d’insulinémie et de peptide C (uniquement interprétables en hypoglycémie). Une cétose urinaire sera recherchée (une mesure de cétonémie capillaire peut être réalisée aux urgences) et une chromatographie des acides organiques sera prélevée sur la miction suivant l’hypoglycémie.
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Insuffisance surrénalienne et déficits de la βOAG sont particulièrement importants à rechercher puisque ce sont les maladies pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. Elles devront donc toutes être explorées a minima, et des explorations supplémentaires pourront être engagées secondairement en cas de contexte ou de symptôme suspect.
Traitement
Une perfusion de glucosé polyionique à 10 % (contenant les électrolytes habituels) sera ensuite prescrite pour maintenir la normoglycémie, dans tous les cas d’hypoglycémies sévères (très profonde : < 2,2 mM soit < 40 mg/dL ; ou très symptomatique : coma/convulsion), récidivantes, ou en cas d’hypoglycémie chez un enfant ne pouvant pas absorber d’aliments (ex. : vomissements). Le débit sera débuté à 6 mL/kg/h avant 2 ans, 5 mL/kg/h de 2 à 5 ans, 4 mL/kg/h de 5 à 15 ans et 3 mL/kg/h pour les > 15 ans.
L’utilisation de glucagon par voie sous-cutanée ou intra musculaire peut être envisagée en cas d’impossibilité d’abord veineuse ou de circonstance particulière (telle qu’une hypoglycémie sévère dans un contexte de diabète de type 1 [DT1] et un hyper insulinisme congénital). L’injection doit être réalisée en position latérale de sécurité (PLS). Elle sera complétée par une perfusion ou une prise alimentaire au décours de la réascension glycémique et de la reprise de conscience, pour couvrir le risque de rebond.
Certaines hypoglycémies sont suspectes de maladie sous-jacente, et nécessiteront de garder l’enfant en hospitalisation avec un avis spécialisé pour poursuivre des explorations adaptées à l’histoire clinique et aux résultats du bilan percritique.
Causes Spécifiques d'Hypoglycémie
Les déficits de la βOAG, dont le plus fréquent est le déficit en Medium-Chain Acyl-Coenzyme A Dehydrogenase Deficiency (MCAD), provoquent au jeûne prolongé des hypoglycémies avec pas/peu de cétose, et par la suite tout jeûne prolongé sera interdit.
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De rares causes d’hypoglycémies au jeûne prolongé peuvent être évoquées en cas d’hypoglycémie avec acidose majeure.
Des hypoglycémies par hyperinsulinisme seront suspectées en cas d’insulinémie, peptide C, 3OH-butyrates et acides gras libres inadaptés (respectivement 2 μUI/mL, 0,5 ng/mL, < 2 mM, < 1,5 mM) et réponse exagérée au glucagon ( élévation de la glycémie de +30 mg/dL au cours du test).
Les glycogénoses hépatiques sont un groupe de maladies de sévérité variable, habituellement diagnostiquées au cours des tout premiers mois de vie sur des hypoglycémies de jeûne court avec hépatomégalie franche et molle le plus souvent (types I, III, VI, IX), bien que plus rarement l’hépatomégalie soit absente (type 0, parfois aussi en cas de types VI et IX). L’hyperlactatémie survient en hypoglycémie pour la glycogénose de type I, tandis que dans les autres glycogénoses, la lactatémie est élevée en postprandial immédiat et basse en hypoglycémie. Des symptômes supplémentaires peuvent orienter le diagnostic (myolyse permanente pour certaines formes de types III et IX, hyper uricémie et hypertriglycéridémie pour les types I, cytolyse hépatique pour les types I et III, neutropénie pour le type Ib). À noter que le test au glucagon n’élève pas la glycémie dans les types 0, I et III, mais qu’il existe une réponse significative dans les types VI et IX (ces deux derniers types étant cependant très rares).
Hypoglycémie et Gastro-entérite
Au cours d’une gastro-entérite, entre malabsorption, alimentation fortement diminuée et vomissements, toute hypoglycémie doit être considérée comme étant de jeûne long - d’ailleurs l’enfant est habituellement en forte cétose, ce qui confirme biologiquement son état de jeûne. L’enfant sera alors perfusé en pédiatrie générale selon le protocole mentionné précédemment, jusqu’à la disparition complète de la cétose et le retour à une alimentation normale.
Hyperglycémie et Diabète de Type 1 chez l'Enfant
Soif intense, amaigrissement, fatigue, envies fréquentes d'uriner... peuvent évoquer un diabète de type 1. Un bilan de santé permet de savoir si l'enfant ou l'adolescent est diabétique.
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Le diabète de type 1 s'installe en plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du processus auto-immun de destruction des cellules productrices d’insuline. Puis, lorsque le taux d'insuline est très bas ou insignifiant, les symptômes apparaissent rapidement en quelques semaines.
Symptômes du Diabète de Type 1 liés à l'Hyperglycémie
Les symptômes se manifestent par « un syndrome polyuropolydipsique » qui regroupe :
- des envies fréquentes d'uriner en quantité abondante (polyurie) y compris la nuit ;
- une énurésie dite secondaire chez le jeune enfant. L'enfant recommence à faire « pipi au lit » alors qu'il était déjà propre ;
- une soif anormale (polydipsie) ;
- un amaigrissement important malgré un maintien de l'appétit avec chez l'enfant une cassure de la courbe staturopondérale ;
- une fatigue.
Acidocétose Révélatrice du Diabète
Si le diabète insulinodépendant n'est pas traité rapidement, le manque d'insuline a pour conséquence une élévation des hormones de contre-régulation de la glycémie le glucagon, le cortisol, etc. Sous l'influence de ces hormones, l’organisme utilise les graisses du foie pour fabriquer de l'énergie et produit de l'acétone, néfaste pour le corps : c'est l’acidocétose.
L'acidocétose, fréquemment révélatrice du diabète chez l'enfant, se manifeste par :
- des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements ;
- une perte d'appétit ;
- une somnolence ;
- des troubles de la vue ;
- une odeur fruitée de l'haleine et une odeur anormale des urines, due à la production de corps cétoniques ;
- une respiration rapide ;
- puis, en l'absence de traitement, des troubles de la conscience.
Face à ces symptômes, il est primordial de consulter rapidement le médecin traitant. Le diabète de l’enfant ou de l’adolescent nécessite une prise en charge urgente, en général le jour même !
Diagnostic Biologique du Diabète de Type 1
L'enfant ou l'adolescent pour lequel on suspecte un diabète est alors dirigé sans attendre vers un établissement hospitalier pour confirmation du diagnostic par une prise de sang et mise en route du traitement au plus tôt.
En général, le diagnostic de diabète de type 1 est posé lorsque la glycémie veineuse, à n'importe quel moment de la journée, est supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) et ce, en présence de symptômes. Il n'est pas nécessaire de doser la glycémie à jeun.
Bilan Complémentaire
Lorsque le diagnostic est posé, un bilan initial est prescrit à la personne diabétique par un diabétologue ou un pédiatre expérimenté en diabétologie. Il comprend un bilan auto-immun, recherchant les auto-anticorps dirigés contre les cellules du pancréas sécrétant l’insuline. Au moins l’un des auto-anticorps témoins circulants suivants est détectable dans 97 % des cas au diagnostic :
- les anticorps anti-îlots du pancréas (ICA) ;
- les anticorps anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) ;
- les anticorps anti-IA2 (Islet Antigen Number 2) ;
- les anticorps anti-insuline (chez l’enfant) ;
- les anticorps anti-ZnT8 (transporteur du zinc de la cellule β).
Plus rarement, un typage d’HLA (de l’anglais Human Leukocyte Antigens, antigènes des leucocytes humains) est effectué.
D'autres bilans, permettant de prévenir ou de prendre en charge les éventuelles complications liées au diabète, sont aussi réalisés :
- un bilan lipidique, pour rechercher des anomalies associées au diabète ;
- un bilan de la fonction rénale (sanguin, urinaire). Il permet notamment la recherche d’une protéinurie, signe d’une atteinte rénale ;
- une consultation ophtalmologique pour un examen du fond d’œil ;
- d'autres examens complémentaires, si nécessaire.
La surveillance après mise en route du traitement a recours au dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), élément fondamental de l’équilibre glycémique. Il est indispensable pour évaluer l'efficacité du traitement et le risque de survenue de complications à long terme.
Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée ?
L’hémoglobine se trouve dans les globules rouges du sang. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est la part d’hémoglobine qui fixe le sucre présent dans le sang.
En l’absence de diabète, le taux normal d’HbA1c est d’environ 5 %. En cas de diabète, plus la glycémie est élevée, plus le glucose se fixe sur l’hémoglobine et plus le taux d’HbA1c est élevé (> 6,5 %). Ce taux reflète la glycémie moyenne sur une durée d’environ 3 mois.
En présence de symptômes évocateurs, une recherche de maladies auto-immunes, associées au diabète de type 1, est effectuée.
Maladies Auto-Immunes Associées au Diabète de Type 1
Les personnes ayant un diabète de type 1 ont un risque plus élevé de développer d'autres maladies auto-immunes :
- Diabète de type 1 et maladies de la thyroïde: Des anticorps contre les cellules de la thyroïde, témoins d'une thyroïdite auto-immune, sont présents chez 10 à 20 % des enfants et adolescents diabétiques. 3 à 8 % des enfants et adolescents qui ont un diabète de type 1 ont une hypothyroïdie due à une thyroïdite auto-immune (thyroïdite d'Hashimoto).
- Intolérance au gluten (maladie cœliaque): Par rapport à l’ensemble de la population, la probabilité de développer une intolérance au gluten est 10 fois plus élevée chez les enfants et adolescents diabétiques.
- Autres maladies auto-immunes: vitiligo, alopécie, insuffisance surrénale chronique, hypoparathyroïdie, anémie dans le cadre de la maladie de Biermer.
Surveillance et Prévention des Complications
La surveillance et le traitement du diabète de type 1 sont essentiels pour assurer l’équilibre de la maladie. La surveillance permet de contrôler l’évolution de sa maladie et d’éviter d’éventuelles complications.
Un suivi régulier prévient et retarde l’apparition de complications à long terme du diabète, notamment quand l’enfant atteindra l’âge adulte.
Surveillance de la Croissance
Aujourd’hui, la taille moyenne des enfants et des adolescents diabétiques n’est pas différente de celle des personnes non diabétiques. Si le diabète est bien équilibré, l’enfant grandit normalement.
Dans certains cas, le déséquilibre du diabète peut ralentir la croissance. Le retentissement sur la taille à l’âge adulte peut être plus important lorsque le diabète débute tôt dans l’enfance. Cela est particulièrement sensible au moment de la puberté. Si l’hémoglobine glyquée est élevée, témoignant d’un mauvais équilibre du diabète, il existe un risque de perdre définitivement plusieurs centimètres.
Glycémie : Valeurs de Référence et Régulation
Les valeurs de référence ne sont pas les mêmes à tous les âges. Un taux considéré comme normal chez un adulte jeune peut être inadapté pour une personne âgée ou un enfant.
Valeurs de Référence
- Hémoglobine glyquée (HbA1c): sous 5,7%.
- 2 heures après ingestion de glucose: doit rester sous 1,53 g/L (8,5 mmol/L).
Un taux supérieur à 1,26 g/L à jeun ou 2 g/L en postprandial doit alerter. Un taux inférieur à 0,60 g/L à jeun est critique.
Chez les personnes âgées ou diabétiques, le seuil de vigilance est plus élevé.
Régulation de la Glycémie
Pour accompagner la régulation glycémique, il existe des alternatives aux ingrédients naturels, sans effet secondaire, pour accompagner les personnes souhaitant optimiser leur santé métabolique.
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