Norme de Glycémie chez le Nourrisson : Causes et Surveillance

La surveillance et le traitement du diabète de type 1 sont essentiels pour assurer l’équilibre de la maladie. La surveillance permet de contrôler l’évolution de sa maladie et d’éviter d’éventuelles complications.

Diabète de Type 1 chez l'Enfant et l'Adolescent

Soif intense, amaigrissement, fatigue, envies fréquentes d'uriner... peuvent évoquer un diabète de type 1. Un bilan de santé permet de savoir si l'enfant ou l'adolescent est diabétique. Le diabète de type 1 s'installe en plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du processus auto-immun de destruction des cellules productrices d’. Puis, lorsque le taux d' est très bas ou insignifiant, les symptômes apparaissent rapidement en quelques semaines.

Symptômes du Diabète de Type 1 Liés à l'Hyperglycémie

Les symptômes se manifestent par « un syndrome polyuropolydipsique » qui regroupe :

• Des envies fréquentes d'uriner en quantité abondante (polyurie) y compris la nuit.
• Une énurésie dite secondaire chez le jeune enfant. L'enfant recommence à faire « pipi au lit » alors qu'il était déjà propre.
• Une soif anormale (polydipsie).
• Un amaigrissement important malgré un maintien de l'appétit avec chez l'enfant une cassure de la courbe staturopondérale.
• Une fatigue.

Acidocétose Révélatrice du Diabète chez l'Enfant

Si le diabète insulinodépendant n'est pas traité rapidement, le manque d' a pour conséquence une élévation des hormones de contre-régulation de la glycémie le glucagon, le cortisol, etc. Sous l'influence de ces hormones, l’organisme utilise les graisses du foie pour fabriquer de l'énergie et produit de l'acétone, néfaste pour le corps : c'est l’acidocétose.

L'acidocétose, fréquemment révélatrice du diabète chez l'enfant, se manifeste par :

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• Des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.
• Une perte d'appétit.
• Une somnolence.
• Des troubles de la vue.
• Une odeur fruitée de l'haleine et une odeur anormale des urines, due à la production de corps cétoniques.
• Une respiration rapide.
• Puis, en l'absence de traitement, des troubles de la conscience.

Face à ces symptômes, il est primordial de consulter rapidement le médecin traitant. Le diabète de l’enfant ou de l’adolescent nécessite une prise en charge urgente, en général le jour même !

Examen Médical et Diagnostic Biologique

En présence de symptômes évoquant un diabète de type 1, le médecin traitant ou le pédiatre effectue :

• Soit un examen des urines par bandelette montrant la présence de sucre dans les urines (glycosurie) et éventuellement de corps cétoniques (cétonurie).
• Soit un examen de sang capillaire par bandelette montrant un taux élevé de sucre dans le sang (). Le sang est prélevé au niveau d'un doigt ou du lobe de l'oreille grâce à un dispositif auto piqueur à usage unique.

L'enfant ou l'adolescent pour lequel on suspecte un diabète est alors dirigé sans attendre vers un établissement hospitalier pour confirmation du diagnostic par une prise de sang et mise en route du traitement au plus tôt.

En général, le diagnostic de diabète de type 1 est posé lorsque la glycémie veineuse, à n'importe quel moment de la journée, est supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) et ce, en présence de symptômes. Il n'est pas nécessaire de doser la glycémie à jeun.

Bilan Complémentaire

Lorsque le diagnostic est posé, un bilan initial est prescrit à la personne diabétique par un diabétologue ou un pédiatre expérimenté en diabétologie. Il comprend un bilan auto-immun. Celui-ci recherche les auto-anticorps dirigés contre les cellules du sécrétant l’. Au moins l’un des auto-anticorps témoins circulants suivants est détectable dans 97 % des cas au diagnostic :

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• Les anticorps anti-îlots du (ICA).
• Les anticorps anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique).
• Les anticorps anti-IA2 (Islet Antigen Number 2).
• Les anticorps anti- (chez l’enfant).
• Les anticorps anti-ZnT8 (transporteur du zinc de la cellule β).

Plus rarement, un typage d’HLA (de l’anglais Human Leukocyte Antigens, antigènes des leucocytes humains) est effectué.

D'autres bilans, permettant de prévenir ou de prendre en charge les éventuelles complications liées au diabète, sont aussi réalisés :

• Un bilan lipidique, pour rechercher des anomalies associées au diabète.
• Un bilan de la fonction rénale (sanguin, urinaire). Il permet notamment la recherche d’une protéinurie, signe d’une atteinte rénale.
• Une consultation ophtalmologique pour un examen du fond d’œil.
• D'autres examens complémentaires, si nécessaire.

La surveillance après mise en route du traitement a recours au dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), élément fondamental de l’équilibre glycémique. Il est indispensable pour évaluer l'efficacité du traitement et le risque de survenue de complications à long terme.

Qu’est-ce que l’Hémoglobine Glyquée ?

L’hémoglobine se trouve dans les globules rouges du sang. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est la part d’hémoglobine qui fixe le sucre présent dans le sang.

En l’absence de diabète, le taux normal d’HbA1c est d’environ 5 %. En cas de diabète, plus la glycémie est élevée, plus le glucose se fixe sur l’hémoglobine et plus le taux d’HbA1c est élevé (> 6,5 %). Ce taux reflète la glycémie moyenne sur une durée d’environ 3 mois.

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Diabète et Maladies Auto-Immunes Associées

En présence de symptômes évocateurs, une recherche de maladies auto-immunes, associées au diabète de type 1, est effectuée.

Diabète de Type 1 et Maladies de la Thyroïde

Des anticorps contre les cellules de la thyroïde, témoins d'une thyroïdite auto-immune, sont présents chez 10 à 20 % des enfants et adolescents diabétiques. Ces anticorps sont davantage présents chez les filles. Leur fréquence augmente avec l’âge, allant jusqu'à environ 25 % chez la jeune femme, après la puberté.

3 à 8 % des enfants et adolescents qui ont un diabète de type 1 ont une hypothyroïdie due à une thyroïdite auto-immune (thyroïdite d'Hashimoto).

Une hyperthyroïdie causée par la maladie de Basedow est beaucoup plus rarement associée au diabète de type 1.

Intolérance au Gluten (Maladie Cœliaque)

Par rapport à l’ensemble de la population, la probabilité de développer une intolérance au gluten (ou maladie cœliaque) est 10 fois plus élevée chez les enfants et adolescents diabétiques.

La maladie cœliaque peut se manifester à tout âge. Mais elle est plus fréquente chez les enfants qui déclenchent un diabète dans les premières années de leur vie.

Autres Maladies Auto-Immunes

Les personnes ayant un diabète de type 1 ont un risque plus élevé :

• De vitiligo. Cette maladie cutanée est caractérisée par des plaques blanches localisées survenant par dépigmentation de la peau.
• D’alopécie, c’est-à-dire de chute des cheveux et autres poils.
• D’insuffisance surrénale chronique avec un défaut de fonctionnement des .
• D’hypoparathyroïdie liée à un défaut de fonctionnement des glandes parathyroïdes situées près de la thyroïde (intervenant dans la régulation du calcium et du phosphore).
• D’anémie dans le cadre de la maladie de Biermer. Cette carence en vitamine B12 découle d’un défaut d’absorption digestive lié à une de l’estomac ( de la de l'estomac).

Exonération du Ticket Modérateur

Le diabète de type 1 est reconnu comme une affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette maladie sont pris en charge à 100 % (dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie).

Prévention des Complications du Diabète de Type 1

Lorsque le traitement n'est pas adapté, des complications aiguës telles que l’hypoglycémie et l’acidocétose sont observées.

Un suivi régulier prévient et retarde l’apparition de complications à long terme du diabète, notamment quand l’enfant atteindra l’âge adulte.

Surveillance de la Croissance

Aujourd’hui, la taille moyenne des enfants et des adolescents diabétiques n’est pas différente de celle des personnes non diabétiques. Si le diabète est bien équilibré, l’enfant grandit normalement.

Dans certains cas, le déséquilibre du diabète peut ralentir la croissance. Le retentissement sur la taille à l’âge adulte peut être plus important lorsque le diabète débute tôt dans l’enfance. Cela est particulièrement sensible au moment de la puberté. En effet, cette période est marquée par une croissance rapide durant laquelle l’équilibre glycémique est souvent plus difficile à maintenir. Si l’hémoglobine glyquée est élevée, témoignant d’un mauvais équilibre du diabète, il existe un risque de perdre définitivement plusieurs centimètres.

Hypoglycémie Néonatale Transitionnelle

Il existe un certain nombre de situations néonatales à risque d’hypoglycémie néonatale transitionnelle, c’est-à-dire survenant entre la naissance et 48-72 heures de vie.

Les nouveau-nés à risque pour lesquels une surveillance systématique est nécessaire sont ceux nés avant 37 semaines, ceux petits pour l’âge gestationnel (ou PAG) avec un poids de naissance < 10e percentile (p), ceux nés macrosomes avec un poids de naissance > 90e p, ou ceux nés de mère avec un diabète traité par insuline ou mal équilibré sous régime.

Pour tous ces nouveau-nés, des mesures préventives doivent être établies dès la naissance, en particulier celles assurant l’homéostasie thermique : séchage, réchauffement, bonnet et peau à peau.

Le nouveau-né asymptomatique est surveillé en suites de couches ou en unité mère-enfant. Il faut soutenir et favoriser l’allaitement maternel fréquent, au moins toutes les 3 heures. En l’absence d’allaitement maternel, un biberon de lait artificiel sera proposé toutes les 3 heures, avec, en 1re intention, une formule pour prématuré pour les prématurés et ceux < 10e p et une formule 1er âge pour les autres.

• Si la glycémie capillaire est > 2 mmol/L : une alimentation régulière sera assurée en surveillant la qualité des prises alimentaires, sans modification du régime.
• Si la glycémie capillaire est <=2mmol/L et confirmée sur une mesure 1 heure après la prise alimentaire habituelle :
  • En cas d’allaitement maternel, un complément de lait artificiel sera proposé et enrichi si besoin.
  • En cas d’allaitement artificiel, l’alimentation sera enrichie progressivement avec des nutriments apportant du glucose et des triglycérides à chaîne moyenne (ex. : Dextrine Maltose®, Liquigen®, Duocal®).
  La surveillance sera maintenue toutes les 3 heures.
• Si la glycémie capillaire est <=1mmol/L (case C) on réalisera si possible un dosage de la glycémie sur plasma (tube fluoré) mais les mesures thérapeutiques seront débutées sans attendre le résultat. On fera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en intraveineuse lente (IVL) sur 5 minutes relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/ kg/j qui pourra être modulée en fonction de la part d’alimentation entérale qui sera maintenue. Toute mesure thérapeutique doit être contrôlée 30 minutes après sa mise en place. Si l’accès veineux n’est pas possible en urgence, on administrera le bolus en intra gastrique à l’aide d’une sonde. Il est important de maintenir une part d’alimentation entérale éventuellement enrichie, si possible par voie orale. Dans cette situation, l’objectif thérapeutique est une glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas d’hyper insulinisme. Lorsque la perfusion et l’alimentation orale ne permettent pas d’obtenir ces objectifs, on augmentera la perfusion et/ou on utilisera une alimentation sur sonde gastrique à débit continu.

Lorsqu’un nouveau-né présente des symptômes, on considère qu'il faut intervenir en cas de glycémie <=2,5mol/L, et la correction de la glycémie doit être concomitante de la disparition des symptômes. Les signes cliniques sont variés et non spécifiques et leur apparition n’est pas corrélée à la profondeur de l’hypoglycémie. Les signes modérés sont : les trémulations, une léthargie avec mauvaise prise des biberons, une irritabilité ou une hypothermie. Les signes plus sévères sont les apnées ou les bradycardies répétées, les signes de détresse respiratoire, les convulsions, voire un coma.

Comme précédemment, on réalisera un bolus de glucosé à 10 % de 2 à 3 mL/kg en IVL sur 5 minutes, relayé par une perfusion de soluté glucosé à 10 % sur la base de 80 mL/kg/j. Dès que possible, on introduira une alimentation orale ou sur sonde gastrique qui pourra être enrichie. L’objectif thérapeutique est de maintenir la glycémie > 2,5 mmol/L ou > 3,3 mmol/L en cas de suspicion d’hyperinsulinisme.

Lorsque le nouveau-né a eu une hypoglycémie symptomatique ou plus de 2 épisodes d'hypoglycémie profonde (<= 1 mmol/L) ou d'hypoglycémie (<= 2 mmol/L) ou que les hypoglycémies persistent au-delà des premières 48-72 heures, un bilan spécifique sera réalisé : dosages hormonaux (insuline, peptide C, cortisol, ACTH, GH), gaz du sang, lactate, et en 2e intention selon la clinique, un dosage de β-hydroxybutyrate et d’acylcarnitines.

Il sera obligatoirement accompagné d’un dosage plasmatique de la glycémie. Il s’agit dans ces cas de rechercher une autre cause qu’un trouble de l’adaptation à la vie extra-utérine à l’origine des hypoglycémies.

Les critères diagnostiques de l’hyperinsulinisme sont des hypoglycémies sans horaire, à la fois pré- et postprandiales, nécessitant des apports en glucose supérieurs à la production hépatique (>= 10 mg/kg/min) pour correger l'hypoglycémie et une réponse positive au test au glucagon (normalisation de l’hypoglycémie après l’injection sous-cutanée de 1 mg de glucagon).

Diabète Néonatal

Le diabète néonatal est une pathologie rare, observée chez environ 1 pour 90 000 à 160 000 naissances vivantes. Une trentaine de gènes différents, lorsqu’ils sont mutés, peuvent être responsables de diabète néonatal, comme le gène LRBA.

Il faut savoir que le diabète néonatal peut être transitoire ou définitif.

• Le diabète transitoire représente environ la moitié des cas. Il se manifeste par un retard de croissance intra-utérin, entre en rémission après un délai de quelques mois, et récidive sous forme d’un diabète définitif, habituellement au moment de l’adolescence ou à l’âge adulte. Le diabète transitoire est dû à une anomalie qui affecte la mise en place de la production d’insuline durant la vie embryonnaire, et se corrige après la naissance.
• Le diabète néonatal permanent est caractérisé par une production d’insuline qui devient très rapidement insuffisante après la naissance.

Le pronostic et le traitement du diabète néonatal dépendent du gène touché.

ll est à noter que le dosage des auto-anticorps associés au diabète (notamment anti-insuline), parfois présents au cours des six premiers mois de vie, ne change en rien la décision de conduire systématiquement une analyse génétique, qui est donc absolument essentielle. Elle permet l’identification du sous-type de diabète néonatal dans plus de 80 % des cas.

Mécanismes Moléculaires du Diabète Néonatal

Pour comprendre les mécanismes moléculaires responsables du diabète néonatal, il faut dire un mot du canal potassique de la cellule bêta pancréatique. En effet, dans cette cellule, le canal potassique, sensible à l’ATP (molécule énergétique), joue un rôle crucial dans la stimulation de la sécrétion d’insuline en réponse au glucose. On parle de canal potassique car celui-ci forme un pore qui traverse la membrane plasmique de la cellule et laisse passer les ions potassium (K+).

Les mutations sur les gènes KCNJ11 (situé sur le chromosome 11) et ABCC8 (sur le chromosome 8) sont les plus fréquemment impliquées dans la survenue d’un diabète néonatal permanent. Les mutations de l’un ou l’autre de ces gènes ont pour conséquence de maintenir de manière inappropriée les canaux potassiques ouverts et ce, même en cas d’hyperglycémie.

Une étude, publiée en 2017 et réalisée auprès de nourrissons de moins d’un mois, a montré que l’âge médian au moment du diagnostic chez les patients porteurs des mutations KCNJ11 ou ABCC8 était de 9,6 semaines (avec des âges compris entre 6,1 et 18,3 semaines).

Diabète Néonatal et Anomalies Neurologiques

Les patients porteurs de mutations du gène KCNJ11, en particulier ceux présentant un diabète néonatal permanent, peuvent présenter un retard de développement et une épilepsie précoce.

Selon le type de mutations, certains patients présentent des symptômes pouvant passer inaperçus avant de se manifester plus tard. De fait, des anomalies neurologiques peuvent être présentes chez 20 % des patients porteurs de mutations du gène KCNJ11 et dans une moindre proportion chez ceux avec mutations du gène ABCC8.

Autres Causes Génétiques

La seconde cause la plus fréquente de diabète néonatal permanent est une anomalie du gène de l’insuline (INS). Les mutations du gène INS entraînent dans la plupart des cas un mauvais repliement de l’insuline, ce qui provoque l’accumulation des protéines malformées dans de nombreux compartiments intra-cellulaires, avec pour conséquence à long terme d’entraîner la mort de la cellule.

On compte en effet aujourd’hui plus de 30 gènes dont la mutation est impliquée dans la survenue d’un diabète avant l’âge de six mois. Parmi ces anomalies, on peut citer les mutations portant sur les gènes GAT6 et PDX1, qui codent des facteurs de transcription impliqués dans l’expression de gènes participant au développement du pancréas.

Traitement du Diabète Néonatal

Dans le diabète néonatal, qui entraîne une hypotrophie de l’enfant à la naissance, un traitement par l’insuline est indispensable pour obtenir une prise de poids et une croissance satisfaisante. L’insulinothérapie est administrée par voie sous-cutanée, ce qui permet d’administrer de très petites doses. La perfusion continue d’insuline par voie sous-cutanée au moyen d’une pompe est à envisager lorsque l’insulinothérapie doit être poursuivie.

Ainsi, jusqu’à 95 % des patients atteints de diabète néonatal causé par une mutation KCNJ11 peuvent avoir leur traitement par l’insuline totalement remplacé par un sulfamide hypoglycémiant.

Sulfamides Hypoglycémiants

Il s’avère que les sulfamides hypoglycémiants (également appelés sulfonylurées), médicaments utilisés par voie orale dans le diabète de type 2, entraînent la fermeture des canaux potassiques pancréatiques. Le mécanisme d’action semble reposer sur la fixation de la sulfonylurée sur la sous-unité régulatrice SUR1 du canal potassique, ce qui inhibe l’effet de l’ATP sur la sous-unité Kir6.2 et entraîne la fermeture du canal. Cela a finalement pour conséquence de permettre la sécrétion de l’insuline endogène et donc d’améliorer le contrôle glycémique sur le long terme.

Une étude française, consistant en une revue systématique de la littérature et une méta-analyse, a été publiée sur ce sujet en mai 2022 dans la revue Pediatric Diabetes. Elle montre que le glibenclamide (une sulfonylurée) améliore significativement les anomalies neurologiques (épilepsie, tonus musculaire, fonction motrice) des patients présentant un diabète néonatal dû aux mutations KCNJ11 ou ABCC8. L’hypotonie (diminution du tonus musculaire) est le symptôme qui a été le plus amélioré par le traitement.

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